康复运动对改善血液透析患者衰弱状况的效果研究*

蔡康琴，邱 达，龚 霜

自贡市第一人民医院肾内科，四川 自贡 643000

2009年英国一项关于健康普查的调查结果显示［1］，约4%～6%（27, 000, 000）的成人患有慢性肾脏病（CKD）3～5期，而世界患病率估计为8%～16%［2］。截至2014年底，我国维持性血透患者近34万，未来几年仍呈快速增加趋势，势必会加重医疗经费的负担。透析患者衰弱的发生率高达37.6%［3］，值得关注的是，如果能对衰弱进行早期识别并尽早干预，衰弱的程度可被控制，甚至逆转，从而提高生活质量，减少医疗花费。研究显示，低活动量（PA）水平和人口老龄化会加重肌肉萎缩和肌力下降，导致机体衰弱和功能残疾增加，严重影响患者生活质量（quality of life，QOL）［2］。本研究旨在通过对透析患者实施有氧运动指导和抗阻运动干预，探讨其对血液透析衰弱患者的作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法选取2018 年7 月—2019 年2 月在自贡市第一人民医院血液净化中心行透析治疗的230 例透析患者中，Frail 评分为1～5 分的患者100 例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁，衰弱评分（FRAIL 评分）≥1 分者；（2）行透析治疗持续时间≥1 月，且每周治疗≥2～3 次者；（3）病情稳定，思维正常，有较好的遵医行为。（4）无活动障碍，能进行一般的体育锻炼者；（5）无下肢静脉血栓的症状，如小腿发红和疼痛，双下肢无开放性伤口者；（6）自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）患有严重心脑疾病者，如严重心率失常、心肌梗死、脑卒中者；（2）心功能分级Ⅱ-Ⅳ级患者；（3）高血压病患者，运动前血压≥170/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；（4）依赖步行辅助器的者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法：通过整群抽样法，2018 年7 月—2019 年2月期间在透析中心230名透析患者中，Frail评分为1～5分患者共100 例，按照住院号尾数奇偶数分组，奇数为实验组，偶数为对照组，在实验期间，实验组患者因不愿继续参与研究退出3例，因疾病死亡1例，对照组死亡2例，最终实验组46例，对照组48例。

1.2.2 透析方式：两组患者均按照既往常规透析处方行透析治疗，水机为金宝wro66水机，透析机为费森尤斯4008S机，透析器为HD150。实验组透析时段为上午，对照组透析时段为下午，以避免组间污染。

1.2.3 干预实施过程：（1）准备阶段：①制作科室“康复运动手册”及海报，康复运动手册包括：正确认识衰弱、正确认识透析患者的康复运动、康复运动的方法、康复运动的获益、居家运动实施方案、居家运动安全评估及康复运动记录表，每次透析时研究者须查阅患者的运动记录表是否记录准确、完整，并告知家属对患者的运动和自我记录进行监督。海报张贴在患者休息区，并由研究人员为患者或家属进行相关知识讲解，以便于正确认识康复运动的相关知识。②建立“康复运动管理”微信群，随时解答患者提出的相关问题。利用公休会对研究对象进行康复运动知识的讲解，包括运动的方式、运动的频率及运动时间、运动时机及观察周期，告知康复运动的获益及可能存在的风险，让患者考虑充分后签署知情同意书。③由康复运动治疗师对课题组人员进行康复运动步骤的培训。（2）实施阶段：对照组患者依据个人习惯进行活动,并予以适当指导。实验组指导行居家平路匀速步行+透析中抗阻运动，共12 周。干预措施如下：①运动方式：居家有氧运动+透析中抗阻运动。②运动频率及运动时间：a 有氧运动：在非透析日进行中低强度的有氧运动，具体形式为匀速平路步行，步行速度为50～80 m/min，对不能完成平路步行的病人指导使用脚踏车，每周4 次，每次30 min，全程使用运动手环监测心率，不超过最大负荷心率［（220-年龄）×70%］，运动过程无主观疲劳感或微出汗，记录运动日记。b 抗阻运动：透析日在护士或医生的指导下行抗阻运动，运动前热身5 min，使用1～1.5 kg 的健比特绑腿沙袋行抗阻运动，第一次由康复科医师评估好患者的沙袋重量，每周3 次，每次10 组，每组10 次，组间休息3 min，拉伸放松5 min，并记录运动日记。③运动时机：有氧运动时机建议早上9:00～10:00、16:00～17:00，或饭后1～2 h 进行。抗阻运动时机为上机后1～2 h之间进行。

1.3 评价指标

（1）FRAIL（Fatigue，Resistance，Ambulation，Illness，Loss of Weight）量表评估透析人群的衰弱状况，该量表是2008年国际营养、健康和老年工作组的专家团提出的，包含疲劳感、耐力、步行能力、疾病数量、体重减轻5 个条目，每个条目1 分，1～2 项阳性回答为衰弱前期，3 项以上为衰弱［5］。（2）ADL（自理能力）评分是指人们每天反复进行的、最基本的活动。包括患者自行穿衣、洗漱、进食、沐浴、直立位坐姿、站立、独立行走等［6］。（3）营养风险评估：采用营养风险筛查2002（NRS2002）评分标准进行营养风险筛查，包括疾病状态、膳食摄入情况、近期体重变化、年龄4 项评估内容，总分7 分，NRS≥3 分则提示患者存在营养不良的风险。除此之外，评价指标还有衰弱相关生化指标如血清白蛋白、血红蛋白、CRP 及BMI 指数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，经独立样本t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，经χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 干预后患者衰弱评分比较

实验组干预后衰弱评分（Frail）低于干预前，并低于对照组，衰弱5 项指标中疲劳感、耐力、步行能力、体重下降优于干预前和对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者干预后衰弱评价指标比较

衰弱相关指标中自理能力、营养风险、血清白蛋白、CRP 优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预后衰弱评价指标比较（±s）

项目实验组（n=46)对照组（n=48)P ADL评分85.56±4.60 82.15±13.61＜0.01营养风险1.26±0.52 2.63±1.14＜0.01血清白蛋白40.45±1.86 38.71±3.01 0.017血红蛋白108.82±18.75 108.35±20.33 0.922 CRP 3.72±3.82 11.71±11.74 0.021 BMI 21.13±2.68 21.72±2.46 0.594

3 讨论

衰弱是一种由于机体的易损性增加和抗应激能力减弱而引起的临床综合征，外界较小的刺激即可引起不良临床事件的发生，是透析患者住院次数和死亡率的独立预测指标［7］。衰弱评分是透析患者5年全因死亡的独立危险因素，即衰弱评分增加1分，死亡的风险增加1.311 倍［8］。研究显示，目前预防和治疗衰弱的首选措施是运动疗法［9］。它是一种以运动学、生物力学和神经发育学为基础，依据作用力和反作用力的原理，以“运动”这一机械的物理因子对患者实施有目的、有规律、持久的治疗方法［10］。衰弱受多种因素影响，研究显示，对衰弱“窗口期”的患者实施运动干预，可以有效逆转衰弱的状态，并利于提高患者的活动能力，缓解衰弱症状，提高生活质量。本研究以居家有氧运动+透析中抗阻运动作为干预，方法简便易行，额外时间花费少，接受度高，能为患者建立持久的康复运动方式。

3.1 康复运动对衰弱评分的影响

康复运动可以改善衰弱评分，逆转衰弱的状态。从表2 可以看出，实验组干预后衰弱评分低于干预前，并低于对照组，衰弱5 项指标中疲劳感、耐力、步行能力、体重下降优于干预前和对照组。透析患者衰弱发生率高，分析为各种原因导致的透析不充分、透析过程中小分子蛋白质、氨基酸的丢失以及发生率高达40.0%～53.4% 和60.9%～65.0%的焦虑、抑郁［11］等。透析不充分以及焦虑、抑郁，都会使患者产生严重的疲劳感和睡眠障碍，而运动能提高大脑皮层的兴奋和抑制的转化功能，使患者更易入睡，同时促进新陈代谢，改善睡眠质量、减轻疲乏感并形成良性循环。营养物质的丢失会导致患者肌肉的过度分解消耗［12］，产生肌少症，而肌少症是衰弱的核心病理基础，肌少症患者肌肉组织减少，肌肉力量下降，活动能力受限，而活动受限又进一步加重肌肉萎缩，如此恶性循环，衰弱逐渐加重［13］，在衰弱的5 个指标中有3 个与骨骼肌衰弱有关，即活动量减少、耐力和步行能力，维持性血液透析患者活动量减少的发生率高达52.7%，肌肉力量减弱的发生率高达39.4%［14］，对本研究中康复运动对衰弱的改善效果分析为，运动可以通过增加骨骼肌生长因子mRNA，提高混合肌蛋白基础合成率，促进肌蛋白合成，提高骨骼肌肌量和肌力［14］，最终提高骨骼肌功能和患者活动能力，从而改善患者的耐力和步行能力。既往研究证实，多种锻炼方式比单一运动更有益于改善机体功能，增强肌肉的肌力，提高患者运动能力，从而减缓衰弱症状［15］。Thou［16］也发现，多种锻炼方式更能够有效防止肌肉流失和减退、提高骨骼肌力量、增加关节活动度和灵活性，改善衰弱患者的步速和平衡能力，提高患者对应激事件的应对能力。

3.2 康复运动对衰弱相关指标的影响

3.2.1 对自理能力评分的影响：实验组患者康复运动后自理能力评分优于对照组。曹亭等［17］研究显示，运动疗法在改善躯体功能方面具有明显优势，可以增加手握力和步行速度。其次康复运动可以增加患者的活动量，增加肌肉耐受力和平衡功能，保证了关节灵活度，还培养了患者主动活动的意识，缓解疲劳感，降低了患者活动依赖和功能障碍程度，从而提高了患者的自理能力。

3.2.2 对贫血及营养风险的影响：两组患者干预后血清白蛋白水平及营养风险比较差异有统计学意义。黄柳等［18］研究也显示，有氧运动可以改善透析患者的营养状况。可能是因为有氧运动可以促进患者增加体内血红蛋白携氧量，使患者营养物质增多，从而加快体循环，促进患者体内组织新陈代谢。其次，随着运动量的增加，患者蛋白质及热量摄入也会适当增加，进而会为患者补充机体内营养物质，改善营养状况，降低营养不良的风险。

3.2.3 对炎症指标的影响：Panichi［19］等研究发现尿毒症本身就可引起炎症反应，患者体内IL-6、CRP明显增高，其增高程度与肌酐清除率呈负相关。透析患者由于透析液微生物污染、透析膜的生物不相容性以及透析导管的使用而加重了炎性反应。有研究结果显示，透析中有氧运动能提高患者的透析充分性，缓解微炎症状态［20］。CRP 是透析患者慢性炎症状态的血清标志物，研究表明［20］，透析中运动能降低患者CRP，可能与以下因素有关：（1）透析中运动能够加速血液循环，从而增加透析时溶质的清除量，提高透析的效果；（2）透析中运动能减少机体氧化应激终产物的产生，提升抗氧化应激能力，从而改善患者微炎症状态。血清白蛋白尤其是前白蛋白是衰弱的危险因素。王雯婷等［20］Meta分析显示，透析中有氧运动能改善患者血清白蛋白水平。本研究中，实验组在运动干预后白蛋白水平优于对照组，差异有统计学意义。但两组患者干预后Hb 差异无统计学意义。要深入研究运动是否能带来血红蛋白的获益，可能更还需要更多的样本、高质量的随机对照实验并延长干预周期，以进一步验证康复训练对透析衰弱患者Hb 的影响。本研究显示，干预后实验组BMI 略低于对照组，但差异无统计学意义，原因分析可能为两组患者BMI均值在正常范围，而对照组衰弱前期的患者由于缺乏运动，容易出现肥胖，尤其是腹性肥胖而导致，但抗阻运动能改善脂代谢，减少体内脂肪的堆积，促进胰岛素对葡萄糖的摄取，从而提高血糖、血脂的控制。因此，衰弱患者仍然是有所获益的。

随着年龄的增长和透龄的增加，透析患者衰弱的发生会逐渐加重。对早期衰弱患者实施居家有氧运动和透析中抗阻运动干预，能有效改善衰弱的程度，从而提高患者的生活质量，降低衰弱引发的不良事件的发生。