简化老年综合评估分级在老年女性乳腺癌患者中的应用价值

林 燕，宋 雨，徐 颖，姚 儒，周星彤，王常珺，黄 欣，王雪霏，曹 希，孙 强

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院乳腺外科，北京 100730

随着世界范围内乳腺癌整体发病率的不断增高以及我国社会老龄化的加剧，老年乳腺癌发生率也在逐年增加，老年乳腺癌的个体化治疗策略问题日益引发关注，成为目前临床工作面临的重要课题[1]。老年乳腺癌患者具有异质性大、实际年龄和生理年龄常有差异的特点，恰当评估老年乳腺癌患者的整体健康状况进而评价其治疗耐受性，是建立老年乳腺癌个体化治疗策略的先决条件和基础问题[2]。

老年综合评估是从老年医学角度对患者进行机体功能、精神状况、伴发疾病、经济支持、营养状况等全方位的健康状况评估，有助于老年患者得到精准的个体化治疗[3]。但是，经典的综合老年评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)系统内容繁杂，因此在老年乳腺癌的诊治工作中应用并不广泛。美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体力状况评分在乳腺癌的治疗及研究中较为常用，但其内容过于简单，在完整评估老年患者治疗耐受性方面稍显不足[4]。为了探讨适宜老年乳腺癌患者的治疗前评估方法，本研究简化了CGA评估的条目，形成了简化老年综合评估(abbreviated comprehensive geriatric assessment，aCGA)分级，并与ECOG评分对比分析，初步探讨了aCGA在老年女性乳腺癌患者治疗前评估中的应用可行性。

对象和方法

对象2018年6月至2020年1月在北京协和医院乳腺外科收治的162例初治老年早期乳腺癌患者。入选标准：(1)年龄 ≥70岁；(2)经两位病理科医师独立诊断后的初治早期乳腺癌。排除标准：(1)晚期乳腺癌；(2)病例信息不完整；(3)不愿或不能配合完成评估。入选病例由乳腺外科专科医生依次完成病史采集、aCGA评价分级、ECOG体力状况评分、影像学及脏器功能评价、血液采集等过程。本研究获北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书(ZS-2682)。

aCGA的制订及评估CGA评估系统包括功能状况、并存疾病、复合用药、营养状况、认知功能、心理状况、社会经济状况及老年综合征8个维度的数百个问卷条目，由专业老年医学专科医生及原发疾病专科医生针对1例患者完成这样的整套系统评估需要40～60 min[5]。因此，国内外很多研究致力于开发较为精简的或者针对专科疾病的老年综合评估手段以便于临床应用及推广，如老年评估8项(G-8)、血液病学老年人评估工具等[6-7]。2012年，胡秀英等[8]通过文献研究法和Delphi法，研制了适合中国社会及医学特点的中国老年人健康综合功能评价量表，但其纳入的多为内科疾病患者。2015年中华医学会老年医学分会发布了老年患者术前评估中国专家建议(2015)，从判断外科手术耐受性方面介绍了10大方面综合评估的实施方法，但并未就整体结果如何判读做出说明[9]。为了获得简明有效的老年乳腺癌治疗前综合评估方法，本研究参考上述研究的主要内容，结合老年乳腺癌疾病及治疗特点形成aCGA表格，根据总得分划分为A、B、C 3个级别(表1)。

表1 aCGA评估分级Table 1 The aCGA grading

aCGA分级评分标准：(1)参照日常活动量表(activities of daily living，ADL)[10]和工具性日常生活活动量表(instrumental activities of daily living，IADL)[11]评价患者的功能状态，ADL 6分为正常，<6分则评价为异常；IADL 8分为正常，<8分为异常；ADL和IADL均正常则aCGA分级表中功能活动记为正常0分，两者至少有1项异常则记为异常1分。(2)参照简易营养评估量表(mini nutritional assessment short-form，MNA-SF)[12]评价患者的营养状态，MNA-SF满分为14分，≥12分为营养状况良好，8～11分为可能存在营养不良风险，≤7分为营养不良。因量表中包含了精神情绪评估和伴发疾病评估，这与后续的精神量表和伴发疾病量表内容重复，故本研究在营养量表中去除了上述重复内容，将MNA-SF≥8分(即营养状况良好)定义为正常，将MNA-SF<8分(包括可能存在营养不良风险及营养不良)定义为异常。社会经济状况包括老年人的居住条件、受照顾情况、交通条件和医疗保险等。营养支持和经济支持状况均正常则在aCGA表中记为0分，有异常存在则在aCGA表中记为1分。(3)参照老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)[13]评估老年乳腺癌患者以抑郁为主要内容的精神状况，总分为15分。将GDS<5分定义为正常，GDS≥5分为异常。(4)共病负荷：参照老年累积疾病评估量表(cumulative illness rating scale-geriatric，CIRS-G)[14]所列的包括心脏、呼吸、消化、造血、代谢等在内的13大类疾病名称，列出患者的共病负荷，每种疾病赋值1分，如共存疾病超过5个，列出与整体健康及治疗耐受最相关的前5个疾病。(5)最常见的老年综合征表现有痴呆、谵妄、抑郁、心理痛苦、骨质疏松、跌倒、疲劳、脆弱等。以上症状如果是疾病导致则归入共病负荷项目中，如果没有明确的疾病诊断则归入老年综合征，有老年综合征相关症状定义为1分，没有则记为0分。

aCGA评估分级判读：根据以上9个条目的评价得分综合判断，分为A(0～3分)、B(4～6分)、C(7～9分)3级。A级提示整体健康状况良好，B级提示整体健康状况不良，C级提示整体健康状况差。

ECOG评分主要是从患者的体力活动方面来了解一般健康状况和对治疗耐受能力的指标，记分为 0～5分，纳入临床研究的病例一般要求ECOG评分在0～1分 。

ECOG体力状态评分标准：0分：活动能力完全正常，日常生活及工作完全不受限；1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2分：能自由走动及生活自理，但从事一般家务或办公室工作等轻体力活动有困难；3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4分：卧床不起，生活不能自理；5 分：死亡。ECOG体力状态评分0～1分者提示健康状况良好，1分以上提示健康状况不佳。

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，计数资料以例数和/或百分率表示，对四格表的配对(计数)资料比较采用McNemar检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况162例老年初治乳腺癌患者均为女性，中位年龄74岁(70～90岁)，临床基本特征见表2。

表2 162例老年女性乳腺癌患者的临床特征[n(%)]Table 2 Clinical characteristics of 162 elderly female breast cancer patients[n(%)]

aCGA分级结果162例患者中，111例(68.5%)为A级，43例(26.5%)为B级，8例(5.0%)为C级(表3)。131例(80.9%)伴有并发疾病，最常见的并发症依次为高血压(n=89)、心血管疾病(n=47)、糖尿病(n=39)。31例无并发症的患者均为A级患者，且患者的活动功能及精神状态均良好。8例C级评分高于6分主要源于多个并发症的伴发存在，且伴有功能活动状况不良。

表3 aCGA分级结果Table 3 Results of aCGA grading

各年龄组aCGA分级结果70～74岁的89例(54.9%)患者中，17例(19.1%)为B或C级；75～80岁的53例(32.7%)患者中，18例(34.0%)为B或C级；80以上的20例(12.3%)患者中，16例(80.0%)为B或C级(表4)。

表4 各年龄组aCGA分级情况Table 4 Distribution of aCGA grading by age

各年龄组ECOG评分结果70～74岁的89例(54.9%)患者中，79例(88.8%)ECOG评分为0～1分，10例(11.2%)ECOG评分大于1分；75岁以上的73例患者中，54例(74.0%)ECOG评分为0～1分(表5)。所有患者评分均未达到4分，评分3分者有5例，最年轻的1例为70岁，最年长的1例为86岁。

表5 各年龄组ECOG评分情况Table 5 Distribution of ECOG score by age

aCGA分级与ECOG评分的比较162例患者中，ECOG评分0～1分133例(82.0%)，2分24例(14.8%)，3分5例(3.2%)，无4分及以上病例(表6)。ECOG评分0～1分的133例患者中，aCGA评估B级26例(26.0%)，C级2例(1.5%)。根据ECOG评分系统，0～1分被认为体能状态良好，1分以上为不良；而根据aCGA分级，A级患者被认为整体健康状况良好，B级为不良，C级为健康状况差且对手术及后续治疗耐受差。将所有患者通过这两种方法进行体能或健康状态分组，结果显示：ECOG体能状态良好133例(82.0%)，不良29例；aCGA分级健康状态良好111例，不良51例；两组相比差异有统计学意义(χ2=14.24，P<0.001)。

讨 论

CGA是围绕老年人的生活能力、慢性疾病的程度、精神认知状态等进行的全面评估，可以全面客观反映老年患者当前的健康状况及对可能的后续治疗的耐受能力。2012年国际老年学会发布的老年乳腺癌治疗共识中，推荐在老年乳腺癌治疗中采用更为简便的CGA评估方法aCGA，但并未明确具体的简化内容应由哪些部分组成及如何评价[15]。2014年，Caillet等[16]总结分析了有关老年实体瘤患者CGA评估的29个临床研究，结果显示明显影响老年癌症患者治疗的3个最重要因素依次分别是并存疾病、功能状况和老年综合征。2017年，Le Caer等[17]对2个有关老年肺癌患者CGA分析的前瞻研究做了合并分析，采纳的也是功能指标、并发疾病、老年综合征3个项目。因此，本研究选取了以功能状态、并发症和老年综合征为主要内容的简化量表作为aCGA评估及分级的参考指标。其中，功能状态是参照ADL、IADL量表内容，并发症方面参照CIRS-G量表，精神认知方面参照MMSE内容。此外，本研究的aCGA评估中还包含对老年综合征、营养及经济支持状况的评价内容。赋值总分数为9分，相较于ECOG单一的体力状况评分，涵盖了整体评估的基本内容，且突出了与手术和综合治疗相关的并存疾病权重，同时也较传统的CGA评估条目简单、易于操作。此外，相较于系统性CGA评估需要专科医生及老年医学科医生共同完成且每例耗时近60 min的情况，aCGA评估工作可以由临床专科医师独立完成，且易采集、易判断，能够在10 min左右完成内容采集和评价分级，临床可操作性较好。

本研究结果显示，本组70岁及以上老年女性乳腺癌患者中，aCGA评估A级占68.5%，B级占26.5%，C级占 5.0%，以A级患者占多数，与内科疾患入院的老年群体稍显不同，推测其原因是收入外科病房患者相对健康状况较好，而健康状况较差的老年患者往往更趋向内科疾患的治疗，而对不那么“急迫”的乳腺疾患可能有延迟就医，这一点也和接受手术的老年乳腺癌整体局部肿瘤分期较晚相吻合[18]。B级和C级患者共51例均存在伴发疾病，其中有6例患者存在1个并发症，其余45例患者均存在1个以上并发症。并存疾病的存在是老年乳腺癌患者健康状况欠佳的主要原因，其中高血压、糖尿病、心脏疾患是最常见的并发症。B级和C级的患者中，日常活动及功能受损的比例是76.5%(39例)；精神认知及老年综合征方面的受损是60.8%(31例)，可见躯体功能的受损和精神认知的受损常常与多发并发症同时存在，三者的叠加导致老年患者的整体健康状况不佳。本组162例老年乳腺癌患者中，C级仅有8例，其中有5例伴发5个合并疾病，提示并发疾病的存在及种类是影响老年患者aCGA分级最重要的因素，这也和既往采用CGA评估的多个临床研究一致[19-21]。

目前的外科临床及科研工作中，ECOG体力状况评分因其简便快捷依然是评价乳腺癌患者的手术耐受性及化疗耐受能力时最常被采用的工具，但对于年龄≥70岁、有多种并发症的老年肿瘤患者，仅通过ECOC体力状况评分会偏于主观、片面。正如Friedlaender 等[22]在2019年发表的一篇有关肺癌免疫治疗的综述中指出，既往各类临床研究入组的都是ECOG评分0～1分患者，从而简单且模糊地区分了健康和脆弱的概念，不利于当前综合治疗时代的发展。也如本研究中所看到，入组的70岁及以上老年乳腺癌患者162例，虽然按照aCGA分级多数(68.5%)都是健康状况较好的A级，但如果按照ECOG 评分，则更大数量(82.0%)的患者呈现为ECOG评分0～1分，提示ECOG评分对老年人群健康状况区分度可能存在不足。也就是说，经ECOG评分为0～1分的比较健康的133例老年乳腺癌患者，通过aCGA评估分级其中有28例(21.0%)是综合健康状况不佳的(B或C级)，其健康状况不良的主要表现为并发疾病的存在，而并存疾病对老年患者的手术耐受和化疗耐受评估都是重要的考虑因素。所以，近年来的老年肿瘤治疗研究也逐渐认识到了ECOG评分的不足，逐渐开展老年肿瘤患者中的CGA综合评估，或者把ECOG评分作为功能指标中的一项，和ADL量表及IADL量表一并作为功能指标，从而更好地评估老年肿瘤患者的体能状态[16，20]。

此外，老年肿瘤患者的外科治疗与内科评估密不可分，无论是手术治疗还是术后综合治疗都需要对老年患者做整体评估，如果评估内容采用一个个独立的量表形式，或者并存疾病的就诊记录形式，则难以形成系统完整的评估结果，在判断治疗耐受性方面无法形成可供参考的表达形式。本研究在参考相关量表的基础上，通过赋值的形式来表达量表结果的正常与异常，可以形成较为直观明确的得分及分级。总体来说，高龄组的异常比例和分级更高，但并非与年龄绝对相关，提示aCGA分级相较于单纯考虑年龄因素来说提供了更为准确的评估信息，且表述形式更为明确，易于参考。

综上，本研究初步探索了aCGA评估分级在老年乳腺癌患者中的应用及分布情况，纳入了功能活动、合并疾病、精神状况和老年综合征等认同度较高的重要指标。结果显示，aCGA分级的方法能够侧重外科肿瘤患者的手术或化疗耐受性考量，更有针对性操作，既避免了ECOG单一评分的过于简单，也免于耗费过长时间收集全部CGA的各类量表，临床实践中10 min左右可以完成主要信息的收集及分级，可操作性强。同时，通过aCGA获得的信息较ECOG更完整，将ECOG评分0～1分的患者中因并存疾病而耐受性稍差的部分甄别出来，能更好地评估老年肿瘤患者的整体健康状态，为老年乳腺癌患者的手术及综合治疗方案制定提供有质量的信息。