合并主动脉夹层的急性阑尾炎一例

魏一儒 薛怀博 赵国刚

病人，男性，70岁。既往高血压病史。因胸骨后间歇性撕裂样疼痛，伴大汗淋漓12小时于2020年4月3日入院。体格检查：神志清楚，血压160/86 mmHg,心率105次/分钟,呼吸和体温处于正常范围，脐周及右下腹固定压痛。血常规检查提示白细胞计数15.01×109/L，中性粒细胞占86.3%，WBC:15.01×109,GRA:86.3%。胸腹部CTA检查提示Stanford B型主动脉夹层(指累及降主动脉而未累及升主动脉的夹层)[1]。胸腹部CTA检查提示TBAD(指Stanford B型主动脉夹层，即TBAD，指累及降主动脉而未累及升主动脉的夹层)[1]。腹部彩超检查：右下腹可见一宽约0.9 cm的条状低回声区，短轴呈同心圆，考虑急性阑尾炎。主要诊断为：(1)Stanford B型主动脉夹层;(2)急性阑尾炎；(3)高血压2级(极高危)。入院后完善胸腹部CTA等检查，送入重症监护室后给予控制血压、心率，抗感染及一般支持治疗，拟择期行经股动脉胸主动脉腔内修复术，术后视情况决定是否行手术治疗急性阑尾炎。入院第2天，病人脐周及右下腹疼痛加重，程度剧烈，伴恶心、呕吐。体格检查：烦躁，急性痛苦病容，强迫体位，烦躁不安，体温38.2 ℃，心率109次/分钟,血压于140/80 mmHg上下波动，脐周及右下腹压痛、反跳痛，范围较前一天扩大。综合考虑后决定急诊行蛛网膜下隙阻滞麻醉下开腹阑尾切除术，术后病情稳定后再行经股动脉胸主动脉腔内修复术(TEVAR)。术中见阑尾尖端化脓，回盲部结构清楚，其周围腹腔内可见白色脓性分泌物。分别结扎切断阑尾系膜、阑尾根部，清除周围脓液，冲洗后关腹。术中及围术期病人血压及心率控制平稳(收缩压于100～120 mmHg之内，心率60次/分钟左右)[2]，手术顺利，从开腹至关腹结束用时仅15分钟。术后第3天行经股动脉胸主动脉腔内修复术，动脉破口被成功封堵，手术顺利。介入术后第4天病人一般情况可，无胸腹疼痛等不适。X线胸片复查，提示支架固定在位，后顺利出院。

讨论Stanford B型主动脉夹层病情凶险，病死率高达30%～40%[2]。合并Stanford B型主动脉夹层的急性阑尾炎病例在治疗过程中充满风险。尚无治疗经验总结。该类病例选择手术还是保守治疗急性阑尾炎，临床难以抉择。手术治疗可直接清除病灶，但对主动脉夹层病情进展会有所影响。保守治疗对主动脉夹层影响较小，但不能有效直接控制阑尾炎病情。对于该类病例，我们认为选择恰当的手术时机和手术方法可以取得良好的治疗效果。选择恰当的治疗方式，可使手术治疗急性阑尾炎对主动脉夹层影响较小。

主动脉夹层手术时机的选择：该病例无主动脉破裂、低血压或休克、持续性难治性高血压、难治性剧烈胸痛等表现，判断为非复杂型Stanford B型主动脉夹层[3]。对于该类型夹层，如动态观察中无高危因素(主动脉直径>4.0 cm、首次CTA测出假腔直径>2.2 cm等属于高危因素)，推荐在发病7天以后或亚急性期(14～90天)行经股动脉胸主动脉腔内修复术治疗结合降压等药物治疗[3-4]。急性阑尾炎手术时机的选择有两种备选方案，方案一为先保守治疗阑尾炎，发病7天后或亚急性期(发病后14～90天)行经股动脉胸主动脉腔内修复术治疗，再手术治疗阑尾炎。方案二为先手术治疗阑尾炎，待到发病7天以后或亚急性期(发病后14～90天)再行经股动脉胸主动脉腔内修复术治疗。我们选择方案二，其原因为此时病人急性阑尾炎病情进展迅速，且病人为老年男性，手术时间应尽早，以避免腹腔严重感染及感染性休克。另一方面，若保守治疗夹层破裂风险将增加：病人疼痛剧烈，病床上频繁翻身，止痛对症治疗效果差，导致血压及心率波动大[5]。

蛛网膜下腔阻滞麻醉下开腹手术：对于急性阑尾炎，腹腔镜下切除术已经成为主流术式，相比于开腹手术优点在于术中出血少，手术并发症低，术后恢复快，住院时间短[6]。对于合并主动脉夹层的急性阑尾炎病人，我们认为开腹手术是最佳选择，对主动脉夹层影响较小。其优点一在于不建立气腹，避免干燥、寒冷二氧化碳气体对腹腔内压力、膈肌运动、术中体温、血液中二氧化碳浓度的影响[7-8]，达到避免升高血压、心率或对其造成较大波动的效果，且手术时间更短。其优点二在于可以直接配合蛛网膜下腔阻滞麻醉，相较于全身麻醉，腰麻避免了过多的麻醉药物及插管、拔管等操作对循环系统的刺激，利于对血压、心率以及心室血压变化速率的控制，且减小了反流性肺炎的可能性，减少禁食禁饮时间，加速恢复，对老年病人较为温和。

严格调控围术期心率及血压：血压及心率保持在较高水平或波动较大将会增强血流冲击力，增大夹层破裂风险。我们认为，相较于单纯急性阑尾炎，合并有主动脉夹层时，围术期心率及血压更应被严格调控、全程监护。联合应用降压药(如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂)结合镇痛镇静药(如吗啡等)控制收缩压于100～120 mmHg范围内，心率低于60次/分钟，同时应注意避免灌注不足的情况[8]。应在病房、手术室、辅助检查场所三者之间平稳转运病人，尽量减轻震动、撞击、温差、外界刺激等对病人血压的影响。避免术后伤口疼痛、腹膜炎扩散及发热产生的对病人血压、心率的影响。