闭合与切开复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折的疗效比较

贾明功

（周口市第一人民医院 骨科，河南 周口 466700）

胫骨干骨折在四肢骨折中较为常见，临床多采用手术治疗，如钢板内固定、髓内钉固定等[1]。临床针对钢板内固定相关研究较多，有文献指出，胫骨骨折切开复位加压钢板内固定并发症发生率约为48.3%，对预后产生严重不良影响，并增加患者生理负担[2]。因此需寻找更为安全有效的治疗术式。随着微创技术的发展，交锁髓内钉技术于骨折手术中应用逐渐广泛[3-4]。本研究选取我院收治的100例胫骨干骨折患者作为研究对象，回顾性分析闭合复位与切开复位交锁髓内钉固定治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年2月-2019年10月收治的胫骨干骨折100例行回顾性研究，其中接受闭合复位交锁髓内钉固定治疗的52例作为闭合组，接受切开复位交锁髓内钉固定治疗的48例作为切开组。闭合组：男28例，女24例；年龄38～55岁，平均（46.12±3.78）岁。入院时间3～12 h，平均（7.54±2.20）h；切开组：男 25例，女 23例；年龄38～54岁，平均（45.97±3.80）岁。入院时间 2～12 h，平均（7.11±2.15）h。两组一般资料均衡具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：经X线等检查诊断为胫骨干骨折；新鲜闭合骨折；入院时间＜15 h；单侧骨折。

排除标准：手术禁忌证、麻醉禁忌证、凝血系统严重障碍、全身免疫性疾病、全身炎性反应。

1.3 手术方法

闭合组：接受闭合复位交锁髓内钉固定治疗。行气管插管全麻，采取骨科牵引床，仰卧位，外展健肢，内收躯干与患肢，在C型臂X线透视下牵引复位，后矫正重叠移位；于股骨大粗隆顶点处向上，行直切口约5 cm，对臀大肌钝性分离，注意不显露大粗隆，用示指触摸明确股骨梨状窝位置，其开口后将导针插入，由助手利用手法对骨折实施闭合复位，对骨折远端行下沉移位矫正，同时另一助手以左右移位闭合复位矫正，术者将导针经骨折端缓慢插入至股骨踝，若复位较困难，可于C型臂X线透视下行闭合复位，后扩髓，将主钉置入，结合术中透视和牵引床内外旋转对股骨旋转畸形予以矫正，通过瞄准器，将2枚锁钉置入骨折远端，将1枚锁钉内置骨折近端。

切开组：接受切开复位交锁髓内钉固定治疗。与闭合组同样麻醉方式、体位；患肢置于骨科牵引床上，将骨折线作为中心行股前外侧直切口，显露骨折端，待完成复位后，三爪钳予以固定，若骨折粉碎，可取一钢板置于股骨外侧后，使用三爪钳予以固定；待股骨梨状窝出现开口后，将导针插入，扩髓并内置主钉，再利用瞄准器在骨折远端与近端放置锁钉。

1.4 术后处理

术后使用头孢类抗生素3～5 d，预防感染。于术后第3天实施CPM膝关节训练，积极鼓励患者进行股四头肌的肌力主动收缩康复训练，依据患者骨折类型、体重、年龄、骨痂生长情况决定患肢负重与否。

1.5 疗效评估标准

统计7 d疗效，具体标准为：显效为左右小腿等长，膝关节屈度相差＜20°，踝关节伸屈度相差＜10°，且X线片结果为解剖复位或成角＜5°；有效为患肢缩短＜1 cm，膝关节屈曲度相差21°～35°，踝关节伸屈度相差10°～15°，X线片结果为侧方移位＜1/4骨折面，成角度为5°～10°；无效为未达到以上标准为无效。总有效率为显效、有效之和。

1.6 观察指标

⑴比较两组手术指标，包括手术时间、骨折愈合时间、骨痂出现时间、手术出血量、住院时间；⑵对比两组临床疗效；⑶对比两组并发症情况，包括再次骨折、骨不连、延迟愈合、骨折成角、伤口感染等。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以n(%)表示，行χ2检验；P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

两组手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；闭合组住院时间、骨痂出现时间、骨折愈合时间均短于切开组，手术出血量少于切开组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 例数 手术出血量（mL） 手术时间（min） 骨折愈合时间（月） 骨痂出现时间（d） 住院时间（d）闭合组 52 145.92±33.56 84.49±14.75 5.12±1.13 38.91±4.28 12.48±1.65切开组 48 440.18±27.76 84.71±12.58 7.81±1.32 46.97±4.23 19.36±1.39 t值 47.555 0.080 10.973 9.461 22.454 P值 ＜0.001 0.937 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 临床疗效

闭合组总有效率96.15%与切开组91.67%对比，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组临床疗效比较（n，%)

2.3 并发症状况

闭合组并发症发生率5.77%低于切开组18.75%（P＜0.05，表 3）。

表3 两组并发症情况比较(n,%)

3 讨论

胫骨属于人体负重骨之一，其表面软组织覆盖相对较少，遭受暴力损伤时极易骨折，引发患肢旋转、缩短以及成角畸形[5]。因胫骨解剖结构的特殊性，及损伤后骨折位置血供受损，极易引发骨折迁延不愈及骨不连等问题，增加临床治疗胫骨干骨折难度，一旦未进行合理处理，可引发严重感染，延缓愈合速度[6-7]。因此需采取科学、合理的相应措施，恢复胫骨解剖结构，强化固定效果。

交锁髓内钉固定技术自上世纪40年代应用于临床以来，已被广泛应用于长管状骨骨折的治疗。因交锁髓内钉治疗长管状骨骨折符合人体生理学特点，被称为生物性内固定技术[8]。由钛合金制造而成，与胫骨生物力学的刚度、强度以及生物相容性等相关需求吻合，并和胫骨髓腔解剖特点相一致，经中心固定方式，保障骨组织和髓内钉的弹性应力分布更为均匀，于负重作用下产生间断性动力加压，可有效避免弯曲应力、剪应力或扭转应力对骨折端造成的不良影响。此外，还可持续性增强人体应力，临床疗效较高，但对于其复位方式争议较大[9]。本研究对比闭合复位交锁髓内钉固定与切开复位交锁髓内钉固定的治疗效果，结果显示，闭合组住院时间、骨痂出现时间、骨折愈合时间均短于切开组，手术出血量少于切开组，并发症发生率5.77%低于切开组18.75%（P＜0.05），但闭合组总有效率96.15%与切开组91.67%对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明闭合复位交锁髓内钉固定与切开复位交锁髓内钉固定治疗效果一致，但闭合复位交锁髓内钉固定可缩短康复时间，保障安全性。闭合复位交锁髓内钉固定与切开复位交锁髓内钉固定对比，切开复位破坏骨折端与周围组织的血供与血运，并诱导骨折愈合生物化学物丢失，影响骨折愈合，进而引发骨折的迁延愈合或不愈合，同时增加感染几率，而闭合复位可有效规避上述问题，保留骨折端血供与外骨膜血运，同时减少对骨折端与手术切口的剥离，利于骨折愈合，减少并发症发生，同时改善手术效果[10]。

结合以往经验与本研究中问题对注意事项予以总结，具体如下：⑴严格掌握手术适应证，选取合适髓内钉长度；⑵远近端髓钉需距离骨折端≥3 cm；⑶针对胫骨上段与下段骨折，由于近端髓腔较大，若产生骨折复位欠佳，可运用阻挡钉协助骨折复位；⑷手术过程中若出现导针置入困难，可采用最长、最细髓内钉插至骨折端，再将导针置入，后进行髓内钉更换；⑸若骨折属于A型，行骨折动力锁定；若骨折属于B、C型，行静力锁定。

综上，闭合复位交锁髓内钉固定与切开复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折疗效接近，但闭合复位交锁髓内钉固定可缩短康复时间，增强安全性。