手法复位后两种固定术式治疗胫腓骨不稳定性骨折的疗效分析

王璐，熊景丽

（河南科技大学第一附属医院 骨科，河南 洛阳 471000）

胫腓骨骨折为临床常见的长骨骨折，约占全身长骨骨折的13.7%，胫腓骨在人类行走及负重功能中起着关键的作用，因此这种骨折可对患者的工作及日常生活造成严重的影响[1]。近年来随着国内交通事业的发展和汽车保有量的持续增长，胫腓骨骨折的发生率明显上升。若胫腓骨骨折呈斜形、螺旋形或粉碎性骨折，复位后不易维持良好对位，临床上称为不稳定性骨折。近年来BO理念的提出和生物力学的发展对不稳定性骨折固定方式产生了较大的影响，保护骨折端血供的固定方式更受推崇，其中带锁髓内钉固定和外固定支架固定就是两种有代表性的固定方式[2-4]。这两种固定方式均被证实可有效固定胫腓骨不稳定性骨折，但关于两种固定方式的疗效比较研究相对较少。因此本研究的目的是比较带锁髓内针固定和外固定支架固定治疗胫腓骨不稳定性骨折的疗效，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月-2019年6月于河南科技大学第一附属医院接受治疗的胫腓骨不稳定性骨折74例进行研究。采用随机数字表法将患者分为两组，每组各37例。其中对照组，男25例，女12例；年龄 21～59岁，平均（39.41±7.58）岁；左侧 18例，右侧19例；AO分型：A型18例，B型12例，C型7例；软组织损伤Ⅰ级6例，Ⅱ级19例，Ⅲ级12例。观察组，男22例，女15例；年龄19～58岁，平均（38.15±7.94）岁；左侧15例，右侧22例；AO分型：A型15例，B型14例，C型8例；软组织损伤Ⅰ级8例，Ⅱ级17例，Ⅲ级12例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：⑴有明确的外伤史，局部肿胀疼痛，可触及骨质异常活动；⑵经X线检查确认为胫腓骨不稳定性骨折；⑶闭合性骨折，无神经血管损伤；⑷骨折在一周内；⑸患者神志清醒，可配合治疗；⑹本研究已获河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者已获知情同意。

排除标准：⑴开放性、多发性骨折；⑵既往小腿有手术史；⑶病理性或陈旧性骨折；⑷AO分型为A3型骨折，骨折位于胫骨平台或踝关节5.0 cm以内；⑸合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病或出现深静脉血栓等手术禁忌证的患者。

1.2 治疗方法

对照组行手法复位后予外固定支架固定，具体操作如下：患者行连续硬膜外麻醉后取仰卧位，术区常规消毒铺巾，上止血带，先在小腿前内侧，骨折的近远端分别打入螺钉，松开螺栓调整长度，以便复位过程的临时固定。复位手法：对于A型骨折，先行拔伸牵引法用肘关节套住患者腘窝部，使其膝关节呈90°屈曲，另一术者握住足部沿胫骨长轴进行对抗牵引，以子骨找母骨法进行复位。对于B型骨折，则在拔伸牵引的同时还需兼顾旋转移位的矫正，在牵引的同时加以回旋。若为粉碎性骨折则需在术前进行CT三维重建，根据检查结果在牵引基础上加以挤压的手法，复位困难者可加以小切口克氏针撬拔复位。C型骨折则在牵引基础上加以回旋、挤压、折顶等手法以纠正分离移位、旋转等畸形。复位完成后以C型臂X线机确认满意后将外固定器套入术前置入的螺钉，固定螺栓稳定骨折，视患者情况置入剩余螺钉，一般要求每个骨块上有3枚螺钉固定，视情况通过连接杆上螺栓对骨折端进行加压，外固定器连接杆与皮肤距离控制在2.0 cm左右（图1，2）。

图1，2 胫腓骨骨折外固定正侧位X线片

观察组在手法复位后行带锁髓内钉固定，具体操作如下：沿髌韧带内侧平行方向作一长约4.0 cm的切口，以甲状腺拉钩将髌韧带拉向外侧，在胫骨长轴沿线及胫骨平台前沿交点进针，注意避免损伤半月板。确定进针点后采用三角开口器开口，置入导针，钻入导针沿胫骨轴向进入，以X线检查位置满意后以弯尖锥开口，视骨折类型选择不同的手法整复。复位手法同对照组，复位满意后将导针穿过骨折远端髓腔，以软钻由9.0 cm开始逐级扩髓至出现皮质骨摩擦音。扩髓钻头较髓内钉直径大1.0～1.5 mm，沿导针插入髓内钉，再次透视确认髓内钉穿过骨折线。复位良好后拔出导针，锁定远近端螺钉，安装尾帽，冲洗后关闭切口。对腓骨上段骨折不予固定，中下段骨折则采用闭合复位经皮穿针固定（图3-6）。

图3，4 右侧胫腓骨粉碎性骨折正侧位X线片

图5，6 胫腓骨骨折髓内钉固定正侧位X线片

术后两组均给予常规抬高患肢、消肿止痛、预防感染等治疗，视患者恢复情况进行康复训练。

1.3 评价方法及标准

比较两组患者手术情况、骨折愈合时间、骨痂生成时间、末次随访踝关节功能评分及并发症发生情况。⑴手术情况包括手术时间、术中出血量、术后住院时间；⑵骨折愈合标准[5]：X线检查显示骨折线消失，骨小梁穿过骨折线，局部无压痛及纵向叩痛；⑶末次随访踝关节功能：术后患者均随访6个月，末次随访时采用Johner-Wruhs评分[6]对踝关节功能进行测评，包括膝关节活动度、踝关节活动度、疼痛、愈合时间等相关内容。总分0～100分，得分越高踝关节功能越好，根据评分结果对患者踝关节功能进行评价，＞90分者为优，81～90分为良，71～80分为中，70分以下为差，比较两组患者踝关节功能优良率；⑷记录两组随访期间并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示；组间比较行t检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组手术时间及术中出血量均显著大于对照组，但观察组术后住院时间较对照组更短（P＜0.05，表 1）。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）对照组 37 55.18±8.04 58.26± 9.24 18.08±2.04观察组 37 63.09±9.23 72.59±10.19 16.92±2.75 t值 -3.931 -6.337 -2.061 P值 0.000 0.000 0.043

2.2 两组骨折愈合时间、骨痂生成时间比较

观察组骨折愈合时间及骨痂生成时间均较对照组短（P＜0.05，表 2）。

表2 两组骨折愈合时间、骨痂生成时间比较（±s）

表2 两组骨折愈合时间、骨痂生成时间比较（±s）

组别 例数 骨折愈合时间（周） 骨痂生成时间（周）对照组 37 8.75±2.03 7.23±1.94观察组 37 6.85±1.74 5.12±1.18 t值 4.323 5.652 P值 0.000 0.000

2.3 两组末次随访踝关节功能比较

观察组末次随访踝关节功能优良率为91.89%，高于对照组的 72.97%（P＜0.05，表 3）。

表3 两组末次随访踝关节功能情况比较（n,%）

2.4 两组并发症发生情况比较

对照组共出现6例（16.22%）并发症，其中钉道感染4例，局部疼痛2例，观察组仅出现1例（2.70%）并发症，为局部疼痛，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

击打、冲撞、压砸等直接暴力及高处跌落、跑跳、滑倒等间接暴力均可导致胫腓骨骨折。此类骨折主要表现为骨折处明显肿胀、疼痛，可见重叠或成角等畸形，患者无法独立行走，对其日常的生活、工作均造成严重的影响。手法复位为传统的骨折治疗方法，可用于治疗多种新鲜骨折，与切开复位相比手法复位可有效避免骨折端软组织的二次损伤。因胫骨前嵴与胫骨内侧软组织均较少，在手法复位时可全段触及胫骨，有利于手法复位的实施。因此本研究患者除复杂的C型骨折外均采用手法复位以尽可能地降低感染率，避免骨折端软组织、血管及骨膜的二次损伤，为骨折的愈合创造有利条件。

带锁髓内钉固定及外固定架固定为目前临床上常用的两种胫腓骨不稳定性骨折复位后的固定方式，两种固定方式均被证实可用于胫腓骨不稳定性骨折的固定，但对于两种固定方式疗效比较方面的研究不多[7]。本研究结果显示：观察组手术时间及术中出血量均显著大于对照组，但观察组术后时间较对照组更短（P＜0.05），且观察组骨折愈合时间及骨痂生成时间均较对照组短（P＜0.05），可能与带锁髓内钉固定手术操作更为复杂且需要经过扩髓过程，此过程耗时较长且可给患者带来一定的创伤而延长手术时间、增加出血量。观察组愈合较快可能因髓内钉固定更符合生物力学的原理，不仅可牢靠固定还不存在应力遮挡，术后出现松动移位较少，有利于骨折部位局部稳定，可加速骨折愈合；另外髓内钉固定物完全在髓腔内，可有效避免外固定架螺钉置入时与周围肌腱组织的摩擦从而保护骨折断端的血供，为骨折的早期愈合提供便利[8]。进一步对两种术式对踝关节功能影响方面进行比较，结果显示：观察组末次随访踝关节功能优良率为91.89%，高于对照组的72.97%（P＜0.05），可能与髓内钉固定系统可提供足够的稳定性而有效限制骨折块的移位有关，并可允许踝关节的早期活动，避免因关节僵硬、肌肉萎缩及废用性骨萎缩对患者远期踝关节功能造成影响[9]。在并发症方面：对照组共出现6例（16.22%），其中钉眼感染4例，局部疼痛2例，观察组仅出现1例（2.70%），为局部疼痛，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然外固定架固定深部感染较少，但外固定架钉孔创面保持时间较长而容易引起钉孔感染，因此医护人员应指导患者采用正确的护理方式以预防感染的发生。虽然髓内钉固定有上述优势，但该固定方式需二次手术取出内固定物，同时髓内钉固定有严格的适应证，胫骨干骨折，横形、短斜形、粉碎性骨折及多段骨折均为髓内钉的适应证[10]，另外进针点的位置选择也是关键，注意位置不可过高否则可对半月板造成损伤而影响膝关节功能。