削薄股前外侧皮瓣在儿童足踝部软组织缺损中的应用

古欣庆，周洋，朱红亮，李孝根，黄东

（广州和平骨科医院 手外三科，广东 广州 510317）

2017年10月-2019年12月，我院采用修薄股前外侧皮瓣移植修复16例儿童足踝部创伤软组织缺损,取得了良好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例患儿，其中男13例，女3例；年龄4～12岁，平均7岁。致伤原因：重物碾轧伤5例，车轮绞伤8例，机器摩擦伤3例；其中左足9例，右足7例；足踝部皮肤软组织缺损不规则，同时伴有不同程度的肌腱韧带损伤、骨关节损伤外露，软组织缺损面积：3.0 cm×5.5 cm～6.0 cm×18.0 cm。切取皮瓣面积：4.0 cm×7.0 cm～7.0 cm×20.0 cm。

1.2 手术方法

受区处理：急诊一期彻底清创，去除失活组织，结扎血管止血，骨关节复位简单内固定、修复肌腱韧带组织，创面采用抗生素骨水泥结合VSD治疗，1周左右拆除VSD，如果肢体周围无红肿及炎性分泌物，创面无坏死感染组织，考虑行游离股前外侧皮瓣移植覆盖创面；若创面条件不佳仍有糜烂坏死组织，再次行清创及负压封闭引流或伤口换药治疗，待创面稳定后考虑皮瓣移植修复。术后给予常规制动患肢抬高、消炎、抗凝、解痉换药等对症治疗。

受区准备：患肢大腿根部上气性止血带，扩创、修剪创缘，延长切口探查受区血管及浅表神经预留备用，充分冲洗后松止血带，彻底止血，并使用样布测量缺损皮肤软组织面积大小及形状。

供区准备：为方便手术操作一般采用对侧大腿作为供区，以髂前上棘与髌骨外上缘的连线作为轴心线，在连线中点周围应用超声多普勒血流探测仪确定标记股前外侧穿支的数量、位置和走行[1]。根据足踝部缺损创面形状及大小的样布在穿支点定位区域合理设计皮瓣，考虑儿童大腿脂肪相对致密厚实，设计皮瓣的大小应大于创面1.0～2.0 cm。首先切开皮瓣内侧缘，保留内侧浅表粗大静脉预留备用，于阔筋膜浅层游离皮瓣，探查显露皮瓣穿支，根据穿支情况进一步调整皮瓣切取范围。切开阔筋膜，保留穿支蒂阔筋膜直径约2.0cm，沿穿支逆向追踪解剖游离血管，仔细分离股直肌与股外侧肌间隙，显露旋股外侧动脉降支主干，小心分离肌穿支。动作轻柔避免牵拉血管出现断裂或痉挛，电凝或结扎肌支血管，直至穿支完全游离显露；切开设计皮瓣的外侧、上下缘，完整游离皮瓣；在皮瓣断蒂前予于肉眼下削薄疏松层脂肪。保护股外侧皮神经预留备用，注意保留穿支直径约2.0cm范围的组织，皮瓣彻底电凝止血；根据受区皮肤组织需要厚度，显微镜下进一步削薄皮瓣大颗粒脂肪组织，保护真皮下血管网，结扎微细血管，同时根据穿支大小及皮瓣供血面积给予游离非共干穿支血管显微镜下内增压，增大皮瓣供血范围；将皮瓣移植覆盖足踝部创面，根据形状简单固定皮缘，理顺皮瓣蒂部血管以防扭曲卡压，显微镜下游离修剪皮瓣动静脉与足部受区动静脉断端，采用11/0、12/0显微缝线端侧、端端或FLOW-through桥接方式间段或连续吻合动脉，吻合伴行静脉2条及浅表静脉；采用9/0显微缝线将预留股外侧皮神经与足部浅表感觉神经接合，松止血带检查皮瓣血运。间段缝合皮瓣创缘，橡皮引流条低位放置引流，敷料包扎肢体石膏托制动固定；供区创面可吸收线修复肌群及阔筋膜，采用布巾钳减张，皮肤组织下逐层缝合，可以直接缝合的采用美容缝合；若不能直接缝合，腹股沟游离中厚或全厚皮片移植覆盖修复。

术后处理：术后常规“三抗”（抗炎、抗痉挛、抗凝）、消肿等药物对症治疗，同时局部皮瓣行侧灯保温；患儿绝对卧床7～10 d，由于患儿容易哭闹易动的特性，患肢长腿石膏制动或结合病情个性化选择临时下肢固定架，防止皮瓣受压，敷料包扎显露皮瓣边缘，术后3～5 d密切观察皮瓣色泽、皮温、张力及毛细血管反应充盈情况、皮瓣有无瘀斑及足部血运情况。减少环境干扰保持患儿安静，若出现血管危象，应及时发现正确判断并对症处理；治疗期间也要重视大腿供区肿胀情况，及时处理以防血肿影响肌肉或皮肤愈合，术后两周拆除缝线，并在拆除外固定保护下做适当功能训练。

2 结果

本组共16例患儿，出院后均建立门诊随访或微信照片视频资料收集记录，随访2～15个月，平均约8个月。术后皮瓣全部成活，愈合时间12～20 d，供区10例直接缝合，6例植皮皮肤成活良好。在治疗过程中其中1例因患儿疼痛哭闹、肢体移动发生动脉痉挛；1例皮瓣因血肿卡压静脉回流障碍，给予及时换药拆线及静脉使用罂粟碱、镇痛泵后缓解；1例皮瓣远端小部分坏死，经换药处理后，创面愈合良好。术后皮瓣颜色与周围皮肤接近，质地较为柔软，3例患儿足背及踝关节部位有少许臃肿，二期取内固定时给予削薄脂肪组织；2例二期行异体肌腱移植修复趾伸肌腱，随访负重行走良好，无瘢痕畸形，无足部溃疡等并发症，踝关节及足部屈伸功能恢复良好，日常穿鞋行走无影响。

典型病例：患儿 女，6岁，因车祸致右足踝部开放性外伤急诊入院。查体：足背大面积皮肤软组织缺损，足背动脉神经及1、2趾长短伸肌腱缺损，内踝、跖骨跗骨多发骨折脱位外露，伤口污染重。急诊行清创，骨关节复位克氏针内固定，关节囊韧带修复，结扎血管，VSD负压引流覆盖创面及石膏托外固定；二期创面无红肿及感染，给予扩创探查血管，测量缺损面积：6.0cm×18.0cm，设计对侧大腿股前外侧皮瓣面积：7.0cm×20.0cm，皮瓣修薄整形覆盖足部创面，通过Flow-through桥接近端胫前动脉、远端第一跖背动脉，术后皮瓣足部血运良好，术后10个月随访，皮瓣无臃肿，质地及色泽良好，外形美观，足踝关节活动良好，供区一期愈合良好（图1-8）。

图1 右足足背大面积缺损

图2 VSD负压引流覆盖创面后

图3 股前外侧皮瓣设计

图4 股前外侧皮瓣切取

图5 股前外侧皮瓣

图6 股前外侧皮瓣修复

图7 股前外侧皮瓣修复术后

图8 术后10个月随访

3 讨论

3.1 股前外侧皮瓣的解剖学研究和临床应用

股前外侧皮瓣最早由1984年徐达传等[2]首先报道，因其具有切取面积大、部位隐蔽、血管解剖较为恒定、变异较少、血供丰富等优点，在国内外得到广泛推广和应用，已成为整形、显微外科最常选用皮瓣供区之一[3-4]。誉有“万能皮瓣”之称。供区位置较为隐蔽，大多数创面可一期直接缝合，损伤较小。随后为了解决传统皮瓣供区损伤大、皮瓣臃肿等问题，Koshima等[5-6]在1989年首次提出“穿支皮瓣”的概念。随着我国显微外科技术和皮瓣移植技术的发展，削薄股前外侧皮瓣已被广泛应用于四肢软组织缺损的治疗，并取得了良好的临床效果[7-10]。本组16例均采用股前外侧皮瓣移植修复，在股前外侧皮瓣断蒂前根据足踝部修复创面情况采用削薄皮瓣技术，肉眼下由边缘向穿支中心脂肪组织均匀的削薄，保护血管蒂以防牵拉过大及裸露时间过长影响血运，血管穿支蒂部呈阶梯状削薄，部分皮瓣要求超薄可以进一步在显微镜下大颗粒脂肪组织减容以达到覆盖不臃肿效果，在削薄过程中，为了预防皮瓣削薄后血供影响，采用不共干穿支与主干预留的肌支显微吻合动脉及伴行静脉，保证皮瓣供血范围及回流。

该组病例有6例因切取面积较大，穿支血管较小等原因，术中均保留了1～2支不共干穿支，在皮瓣断蒂后给予内增压吻合血管，有利于皮瓣顺利成活；同时为了不影响受区足部血供，有5例足踝损伤股前外侧皮瓣修复创面同时，利用降支远端、肌支等与足部远端跖背动脉、趾动脉Flow-through桥接吻合修复，既达到了创面的覆盖，同时恢复足趾正常生理性血供平衡。

3.2 儿童足踝部损伤特点

儿童足踝部皮肤细嫩，与成人相比皮肤软组织较疏松菲薄，血运丰富，各种高能量的损伤均易引起足踝皮肤软组织撕脱伴缺损；而足踝部骨关节解剖结构复杂、有丰富韧带组织，骨关节正处在不同的发育阶段，这些骨关节及韧带构建了足踝部的动静态功能结构。一旦遭受损伤，容易导致韧带损伤骨关节紊乱；皮肤软组织损伤因血运影响常伴足踝部肌腱及骨关节外露，严重情况甚至出现创面感染、肌腱及骨坏死，影响创面愈合及临床治疗周期。这些特点决定着及时修复足踝部创面尤为重要，如果单纯的创面负压引流覆盖后简单植皮或小腿局部带蒂皮瓣修复，不但治疗时间长而且愈合效果差，甚至愈后可能出现瘢痕，影响足部发育畸形、溃疡等一系列后遗症，严重者出现肢体功能丧失。儿童正处于生长发育阶段，同时足踝部结构比较特殊，对功能恢复要求高、治疗难度大，所以临床修复方法的选择尤为重要。而游离股前外侧皮瓣因其具有血管解剖恒定、切取面积大、不影响主干血管、血管蒂长、供区隐蔽、不影响肢体功能的优点，是修复儿童足踝部软组织缺损比较理想的选择。

3.3 本术式的优点

⑴急诊外伤后患儿不能耐受较大较复杂手术治疗，清创后采用抗生素骨水泥联合VSD负压覆盖创面，骨水泥既有利于创面抗感染同时引流肌腱骨关节组织避免长时间外露缺血坏死，另外负压引流可以清除坏死组织、减轻组织肿胀、促进肉芽组织生长，为后期创面的皮瓣修复提供良好的保障；⑵游离皮瓣移植修复，不但可以提供可靠血供组织覆盖创面，同时可以根据缺损创面情况通过皮瓣切取带肌肉组织、阔筋膜、较长血管分支来一期修复缺损或感染腔隙、覆盖关节肌腱重建肌腱或韧带、桥接远端足部血管恢复足部血供生理平衡，能够良好覆盖创面、抗感染能力、促进伤口愈合、保障肢体微循环；⑶儿童皮肤组织弹性良好，皮下脂肪组织比较丰富及致密，在设计切取时根据创面形状及要求，先于肉眼下削薄大颗粒脂肪组织，亦可在显微镜下削薄制成超薄皮瓣，修复创面皮瓣不显臃肿；⑷术中皮瓣常规选择对侧大腿，这样可以分组同时进行供受区的手术操作，缩短麻醉手术时间，减少交叉感染，同时缩短皮瓣缺血时间，尽早建立血循环，方便日常护理与治疗；⑸儿童供区皮肤弹性好，可以采用皮肤牵拉减张方式逐层拉拢缝合，供区相对隐蔽，术后瘢痕小，且术后不影响供区功能；⑹受区血管可以通过Flow-through桥接修复足部主干血管，不牺牲主干血管供血系统，以免对儿童肢体成长发育造成不良影响[11]，甚至可以携带股外侧皮神经，以重建皮瓣感觉功能。

3.4 手术操作要点及注意事项

相较于成年人，儿童的血管发育不成熟、管径比较小，管壁薄，抗牵拉及受压能力差，术中供受区血管探查操作容易出现损伤、或牵拉刺激导致血管痉挛，影响手术修复的治疗效果[12]。所以在临床操作中需要精准仔细，湿盐水纱保护裸露的血管蒂及穿支，有效结扎各分支，以防出现皮瓣动脉压力不足或静脉出血血肿影响回流，同时皮瓣游离血管蒂在受区覆盖平铺顺畅不扭曲、折叠，防止因损伤或卡压导致发生动、静脉危象[13]。此外，因儿童对疼痛耐受差，加之术后哭闹易动不配合易致皮瓣受牵拉而发生血管痉挛，故术后给予镇痛泵减缓疼痛并配合适当的儿童娱乐转移注意力，同时对肢体给予石膏外固定，限制患儿活动对预防血管危象有一定的帮助。