利妥昔单抗治疗造血干细胞移植术后早期并发自身免疫性溶血性贫血1例并文献复习

祝宁宁　　胡慧瑾　　赵越超　　叶宝东

[摘要] 自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是异基因造血干细胞移植术（Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）后一种少见但严重的并发症。移植后早期出现AIHA的机制目前尚未阐明，治疗手段有限，往往预后不佳。本文收集并分析了我院收治的1例原发病为骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）行allo-HSCT后发生AIHA的临床特点、诊治方法、治疗选择和转归，并结合文献分析总结其临床特征，以期了解allo-HSCT后 AIHA的发病机制及防治。

[关键词] 异基因造血干细胞移植;贫血;溶血性;自身免疫性;利妥昔单抗

[中图分类号] R556.6          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）11-0142-05

Rituximab in the treatment of early complicated autoimmune hemolytic anemia after hematopoietic stem cell transplantation： A case report and  literature review

ZHU Ningning1， 2   HU Huijin2   ZHAO Yuechao2   YE Baodong1， 2

1.The First Clinical College of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310053， China; 2. Department of Hematology， The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310006， China

[Abstract] Autoimmune hemolytic anemia（AIHA） is a rare but serious complication after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（allo-HSCT）. The mechanism of early occurrence of AIHA after transplantation has not yet been elucidated， treatment options are limited， and the prognosis is often poor. This article collects and analyzes the clinical characteristics， diagnosis and treatment methods， treatment options， and outcomes of AIHA after allo-HSCT in a case of primary myelodysplastic syndrome （MDS） who were admitted to our hospital. Combined with literature analysis， this article also analyzes and summarizes its clinical characteristics， in order to understand the pathogenesis and prevention of AIHA after allo-HSCT.

[Key words] Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Anemia; Hemolysis; Autoimmunity; Rituximab

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病转化。异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治疗MDS的有效手段，亦是目前惟一可能治愈该疾病的方法[1]。allo-HSCT后早期并发自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一种罕见而严重的并发症，并且常对糖皮质激素治疗不敏感，反应率低，死亡率高。本研究报道浙江中医药大学附属第一医院血液科收治的1例原发病为骨髓增生异常综合征，单倍体造血干细胞移植术后早期并发AIHA的临床表现、辅助检查及治疗原则等进行讨论以提高临床医生对本病的认识。

1临床资料

患者，男，56岁，2019年1月27日因“反复发热伴咳嗽咳痰10天”就诊于当地医院，查白细胞1.9×109/L，中性粒细胞0.45×109/L，血红蛋白54 g/L，血小板92×109/L，骨髓常规见原始细胞比例增高占10.5%，骨髓活检见骨髓增生活跃伴巨核細胞形态异常，白细胞免疫分型原始区域可见异常细胞群体，占有核细胞的4%，确诊骨髓增生异常综合征（EB-2）。2019年2月3日复查骨髓常规见原始+幼稚细胞9.5%;染色体核型分析45，X，-Y[17]/46，XY[3];MDS-FISH检测提示Y缺失。修正诊断为MDS（EB-2 IPSS1.5分中危-2/IPSS-R 5.5分 高危）。2019年2月13日起行地西他滨联合小剂量阿糖胞苷方案（地西他滨10 mg qd d7～14，Ara 15 mg q12h d 1～14）治疗，化疗后骨髓抑制，粒缺伴发热，肺部感染，予美罗培南、万古霉素、伏立康唑联合抗感染，辅以吉粒芬刺激造血、成分输血、营养支持等对症治疗。于2019年3月13日复查骨髓常规示原始+幼稚细胞9%，提示未缓解。患者疾病危险分层为高危，化疗药物不敏感，中华骨髓库无人类白细胞抗原（Human Leukocyte Antigen，HLA）全相合适配供者，遂选择女供父单倍体造血干细胞移植。

患者术前辅检：血型“A”、Rh阳性;HbsAg（-），HbsAb（+），HbeAb（+），HbcAb（+）;EBV-DNA阴性;CMV-DNA阴性;铁蛋白2114.4 ng/mL;心脏超示左心增大，EF72.4%;心电图正常;腹部B超示胆囊萎缩、脾肿大;脑CT示两侧大脑半球白质区少量缺血灶，右侧下鼻甲软组织肿大;胸部CT示左肺上叶及右肺下叶少许炎性病变，右肺中叶小结节。术前1周查体：生命体征平稳，体重60 kg，神志清醒，呼吸平稳，对答切题。双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，心界叩诊向左下扩大，心率85次/min，心律齐，心音正常，无杂音。腹部膨隆，无腹部压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy′s征阴性，肠鸣音正常。四肢暖，肌张力正常，活动正常，无肾区叩痛，双下肢无浮肿，神经系统未见阳性体征。患者年龄小于60岁，ECOG评分3分，与女儿HLA半相合（表1），移植相关并发症指数<3，经济条件良好，选择行单倍体造血干细胞移植术。移植前检测患者体内HLA抗体阴性，患者体内不存在供者特异性HLA抗体。

术前予头孢哌酮针、庆大霉素注射液、诺氟沙星胶囊、伏立康唑片、复方磺胺甲噁唑片经验性预防感染，恩替卡韦预防爆发性乙型肝炎，更昔洛韦预防巨细胞病毒治療。预处理方案为改良BUCY方案（阿糖胞苷5 g×2 d，白消安50 mg q6 h×3 d，环磷酰胺2.4 g×2 d），GVHD的预防采用兔抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）150 mg qd ×2 d +吗替麦考酚酯500 mg bid+环孢霉素A+短程甲氨蝶呤。2019年5月6日进行供者（血型“O”型，Rh阳性，供者无妊娠史）骨髓输注，骨髓总量900 mL，计算后受者接受供者骨髓单个核细胞数约0.72 ×108/kg，CD34+细胞数为1.904×106/kg;2019年5月7日回输供者外周造血干细胞240 mL，单个核细胞6.128×108/kg，CD34+细胞数为9.996×106/kg;两日回输单个核细胞数共计6.848×108/kg，回输CD34+细胞数共计11.9×106/kg。

2019年5月16日（术后第9天）患者无明显诱因下出现明显乏力，胃脘部胀痛不适，查体：巩膜及皮肤黄染，腹部膨隆，上腹部有压痛，无反跳痛，尿色起初呈洗肉水样色后呈浓茶样色。血红蛋白由71 g/L进行性下降至50 g/L，乳酸脱氢酶289 U/L，直接胆红素131 μmol/L，间接胆红素30.3  μmol/L，直接抗球蛋白试验阳性，间接抗球蛋白试验阴性，抗C3d阳性;外周血涂片未见破碎红细胞;植入证据检测示供者型占99.53%，为完全嵌合状态;腹部CT提示腹腔内局部脂肪间隙模糊，考虑肠系膜脂膜炎。明确诊断为：1.造血干细胞移植术后自身免疫性溶血性贫血;2.肠系膜脂膜炎。分别于术后第10、11天予利妥昔单抗100 mg，输注前予地塞米松2.5 mg预防输注反应，输注过程中予氢化可的松100 mg同步维持;术后第11天起予地塞米松20 mg q d;分别于第11、12天输注人免疫球蛋白20 g;并予输注O型洗涤红细胞支持治疗。术后第13天复查Coombs试验转阴，患者病情逐渐缓解，血红蛋白逐步上升至90 g/L。术后第41天患者血红蛋白下降至74 g/L，复查Coombs试验为阴性，直接胆红素及间接胆红素水平正常，CMV-DNA 2.23E+3/ml，植入证据检测示供者型占99.45%，为完全嵌合状态;患者皮肤颜色正常，无乏力、头晕、巩膜黄染、茶色尿等贫血及溶血表现，考虑为巨细胞病毒激活引起的血红蛋白下降，治疗上予更昔洛韦抗病毒治疗。经抗病毒治疗后CMV-DNA转阴，血红蛋白逐渐上升至正常。现为患者术后1年余，无皮肤黄染、茶色尿等溶血表现，2020年5月12日复查血红蛋白为100 g/L，胆红素及乳酸脱氢酶水平正常，病情平稳，仍处于随访治疗中（表2）。

2文献复习

自身免疫性溶血性贫血是由于机体免疫紊乱，产生自身抗体和（或）补体系统激活，并作用于红细胞膜上，红细胞破坏增多，发生的失代偿获得性溶血性贫血[2]，是异基因造血干细胞移植后罕见而严重的并发症之一。AIHA可以发生在造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）后的几周到几个月的任何时间点[3]，发生的中位时间为7个月[4]，发生率的估计在1.0%～6.5%间[5]。HSCT后发生AIHA发病机制尚未完全阐明，随着血清学及免疫学的发展，病因倾向于不完全免疫重建或免疫失调，风险因素包括低龄患者、非恶性血液病、无关供者、脐带血移植、单倍体移植、慢性移植物抗宿主病、巨细胞病毒激活等[6]。

单倍体HSCT后的患者免疫重建缓慢，CD4细胞绝对值往往持续低下，同时抑制性T细胞因受去除T细胞和免疫抑制剂的使用等因素的影响而数量和功能降低，B细胞因失去T细胞的控制而大量分裂增殖且功能亢进，刺激了过度免疫应答，免疫应答被激活后产生大量自身抗体，从而引起各种自身免疫病[7-9]。造血干细胞移植后1～3周内发生AIHA的原因可能为旅客淋巴细胞综合征（Passenger lymphocyte syndrome，PLS），PLS发生是由于供者的免疫系统在受者体内激活，产生抗体并作用于供者红细胞表面而发生的溶血性贫血。随着造血干细胞的输入，供者的淋巴细胞迅速增殖并产生抗体，受者红细胞通过供体来源的免疫活性淋巴细胞产生的血清凝集素发生溶血，PLS多继发于ABO血型次要不和的HSCT术后[10-11]。

多个中心大样本研究发现，在1377例异基因造血干细胞移植病例中，26例患者发生AIHA，其中15例为单倍体HSCT，18例发生慢性GVHD，多因素分析发现非血缘相关性供者和慢性GVHD是仅有的两个危险因素[12]。赵伟莹等[13]通过对105例儿童AIHA患者病因分析也有相同结果。HSCT后发生AIHA常发生在受者血型为A、供者血型为O的移植术后，在单独使用环孢菌素A作为GVHD预防的患者中发生率更高[13]。Faraci M等[5]在多中心研究结果发现远方为非恶性疾病是HSCT后并发AIHA的危险因素。

3 讨论

本例患者的原发病为骨髓增生异常综合征，移植类型为单倍体造血干细胞移植，供受者血型为ABO次要不合。分析本例有以下临床特点：①原发病为恶性血液病即骨髓增生异常综合征;②同胞供者;③男性受者，女性供者（未婚未育）;④HLA配型半相合;⑤采用清髓性的预处理方案;⑥造血干细胞采用外周血+骨髓来源;⑦预防移植物抗宿主病采用ATG+环孢素A+骁悉+短程甲氨蝶呤方案;⑧AIHA发生于移植后早期（9 d）。单倍体造血干细胞移植以及受供者血型次要不合为危险因素，但经综合评估当前供者为最优选择，无法规避该风险。此外，本例 CMV-DNA阳性的同时可发生血红蛋白下降，但与AIHA的发生并不同步，提示本例中 CMV感染可能与AIHA发病无明显相关性。迄今为止，仍无预测HSCT后AIHA是否会发生的可靠手段，因此对于AIHA病因及发病机制更深入的研究，有利于该并发症的防治，为临床医生针对HSCT患者管理上提供更广泛的思路，降低HSCT死亡率。

目前，国内外针对HSCT后AIHA的诊断尚未达成统一标准，参考国内外文献，诊断依据可归纳为以下几条：①AIHA发生在HSCT后;②临床上出现头晕、乏力等贫血临床症状;③出现溶血性贫血的實验室检验指标：总胆红素升高（以非结合胆红素升高为主），乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白降低，血浆游离血红蛋白增高，不能有出血性疾病解释的红细胞计数及血红蛋白水平增高，网织红细胞比例增高等;④直接Coombs试验阳性[4、14-16]。此外，有研究表明，溶血性贫血的实验室指标早于血清学异体血型抗体的检出，包括血红蛋白和结合珠蛋白的下降、乳酸脱氢酶和非结合胆红素的升高等，HSCT后患者血型抗体的动态监测有助于AIHA的早期诊断及治疗。

在AIHA的治疗方案上，糖皮质激素仍为一线治疗，对于原发性AIHA的治疗反应率为70%～80%，相比于原发性AIHA而言HSCT后患者由于预处理及术后免疫抑制剂的使用，糖皮质激素治疗的敏感性下降，因此对于HSCT后的AIHA患者有效率仅为10%[17]。需联合使用利妥昔单抗、阿仑单抗、其他免疫抑制剂（环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）、血浆置换、成分输血等手段，极少数行脾切除术。考虑到HSCT后AIHA患者的激素治疗低有效率及高死亡率，尽早采用糖皮质激素联合利妥昔单抗、免疫球蛋白等联合治疗方案。利妥昔单抗是一种针对CD20的嵌合型IgG1抗体，由鼠抗CD20单克隆抗体的可变区Fab和人IgG1抗体稳定去Fc片段构成，通过其Fab结构域与B淋巴细胞上CD20抗原的结合而导致正常和恶性CD20+淋巴细胞的消耗。利妥昔单抗通过补体依赖的细胞毒性、抗体依赖的细胞毒性以及直接促凋亡作用，不仅能直接诱导B淋巴细胞凋亡，还可清除自身抗体，因此被广泛应用于自身免疫性疾病的治疗[18-19]。近年来研究数据显示对于原发性及继发性AIHA均有效，其作为二线治疗的疗效在回顾性研究及签证性研究中均得到证实，其有效率可达71.42%～83.00%[20-21]。利妥昔单抗的标准剂量方案为375 mg×（m2）mg/（m2·d）-1*d-1，第1、8、15、22天给药，共4次;但是标准剂量美罗华使用的不良反应较多，包括输注反应、血清病、变态反应（面部肿胀、皮疹、喉头水肿、气管痉挛）、腹泻、感染等，长期最危险并发症为进行性多灶性脑白质病。近年来低剂量利妥昔方案越来越被推荐，固定剂量为100 mg，每周一次，共4次。多项研究表明低剂量利妥昔单抗的疗效与标准剂量方案相同，并且可以减少感染、进行性脑白质病变等并发症，降低患者经济负担[22-23]。

本例患者发生AIHA为HSCT后早期，免疫抑制剂未减停，综合考虑后，我们采用利妥昔单抗联合糖皮质激素、免疫球蛋白治疗，患者Coombs试验转阴，血象恢复。现为术后1年余，患者一般情况良好，血红蛋白维持在100 g/L以上，仍处于随访治疗中。根据这例患者的诊治经过结合相关文献，我们建议，对于 HSCT后早期并发AIHA的患者应考虑利妥昔单抗单独治疗或与其他免疫抑制剂及皮质激素联合治疗。期待随着HSCT后AIHA的发病机制更深入的探索，能够不断降低该病发病率，同时临床研究仍需继续，相信终将会最适宜最统一的治疗方案。

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（收稿日期：2020-09-08）