发泡胶体位固定技术在容积旋转调强放射治疗中的应用

梁勇光

鼻咽腔构造特殊，鼻咽癌肿瘤的性质、生长位置等也与其他肿瘤有着重要的区别。虽然目前临床上微创外科手术已经比较成熟，但是由于鼻咽处有复杂的神经、血管、组织结构，想要在鼻咽处进行手术存在非常大的难度。而通过接受放射治疗，其能够把鼻咽癌原发病灶和颈淋巴腺引流区包括在照射区域范围内，可获得良好的放射疗效[1]。而鼻咽癌患者在接受放射治疗的过程中，其放射治疗精确度直接关系到治疗疗效[2]。而在接受放射治疗的过程中，由于目前临床上普遍采用标准化头枕联合记忆型热塑网膜固定技术，这种情况下导致患者接受治疗的舒适性差，也容易导致体位固定的稳定性不佳[3]。因摆位误差可能直接影响到放射治疗效果。本次研究旨在探究发泡胶体位固定技术对于接受容积旋转调强放射治疗的鼻咽癌患者的效果，在2019年3月5日—2020年2月1日共收入了60例患者作为本次调查研究对象，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月5日—2020年2月1日我院就诊的符合纳入标准并予以排除标准剔除的患者，根据样本量计算公式，结合20%失访率，拟纳入鼻咽癌患者共60例。随机数字表法分组，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已获得本院医院伦理委员会批准。

诊断标准：结合影像学、病理学及分子诊断确诊符合《2020CSCO鼻咽癌诊疗指南》中关于鼻咽癌的诊断标准。

纳入标准：年龄≥18岁，性别不限；美国东部肿瘤协作组体能状态评分为0～1分；预期生存期≥12周；受试者自愿加入本研究，签署知情同意书，并且能够遵守方案规定的访视及相关程序。

排除标准：中枢神经系统转移以及其他恶性肿瘤病史；研究期间可能接受其他全身抗肿瘤治疗；合并活动性感染；合并任何活动性自身免疫病或有自身免疫病病史者；合并严重内科疾病者；已经患有急性或慢性活动性肝炎；在研究期间怀孕、哺乳或计划在研究期间怀孕；自身免疫性疾病或免疫缺陷病史，包括但不限于重症肌无力、肌炎、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、炎性肠病、抗磷脂抗体综合征、Wegener's肉芽肿病、干燥综合征、格林－巴利综合征或多发性硬化；患有特发性肺纤维化病史、机化性肺炎（如闭塞性细支气管炎）、药物性肺炎、特发性肺炎或胸部计算机断层扫描（CT）筛选时发现活动性肺炎证据；患有活动性肺结核；开始研究治疗前4周内出现严重感染，包括但不限于需住院治疗的感染并发症、菌血症、重症肺炎等。

1.2 方法

使用我院VARIAN加速器（型号：UNIQUE2282机型）。

对照组患者采用头颈肩面膜+头枕。观察组采用发泡胶垫+头颈肩面膜+头枕。其中发泡胶体位固定技术：操作人员根据患者接受放射治疗所需固定体位摆放于头颈肩固定底板上，将催化剂倒入量筒再倒入等量反应剂，将其摇匀，等到两种物质充分混合后开始发泡，将混合剂倒入塑料袋，让患者按照治疗体位躺下，操作人员充分挤压液体，确保与患者体型匹配一致，等到发泡胶开始凝固，并将多余的塑料袋剪去，适当调整最合适的边缘，静置10～15分钟后制作成热塑网膜，等到其冷却定型后再解除热塑网膜，患者起床离开。等到达到预期硬度再将发泡胶枕取下，放在合适环境储存。

所有研究对象均接受CBCT扫描，获得左右（X）、头脚（Y）、前后（Z）、绕左右旋转（Rx）、绕头脚旋转（Ry）、绕前后旋转（Rz）。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者摆位误差及分次间摆位重复性。

1.4 统计学分析

所得数据采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同轴向第一次摆位误差比较

观察组不同轴向第一次摆位误差均低于对照组，数据差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组分次放射治疗中靶区内外扩边界比较

观察组分次放射治疗中靶区内外扩边界低于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 两组一般资料

表2 两组不同轴向第一次摆位误差比较 （）

表2 两组不同轴向第一次摆位误差比较 （）

Rx Ry Rz对照组 30 1.59±0.91 1.46±0.59 1.32±0.59 1.42±0.58 1.39±0.48 0.72±0.37观察组 30 1.15±0.62 0.82±0.54 0.77±0.49 0.99±0.29 1.06±0.61 0.53±0.22 t 值 - 2.189 4.383 3.928 3.632 2.329 2.418 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 线性误差（mm） 旋转误差（°）X Y Z

表3 两组分次放射治疗中靶区内外扩边界比较

3 讨论

鼻咽癌本身指的就是一种发生在鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，这也是我国最高发的一种恶性肿瘤，这种疾病的发病率是耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，常见临床症状是鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。

目前临床上认为鼻咽癌的发生与遗传因素、病毒感染、环境因素有关。有鼻咽癌家族史者发生鼻咽癌的可能性更高。另外有研究显示，EB病毒与鼻咽癌的发生也有紧密关联。多种化学致癌物质例如亚硝胺类、微量元素镍均有可能与疾病的发生有关联。调强放射治疗（modulated radiation therap，IMRT）是放射技术、放射物理、医学影像和计算机技术相结合的产物，其优点是可从三维方向上使高剂量曲线的分布与肿瘤靶体积形状一致，明显地减少周围敏感器官的照射剂量和体积，可较安全地提高肿瘤靶区照射剂量。从放疗技术上使提高肿瘤的局控率，改善患者生存质量成为可能。同时同期化疗亦越来越引起重视，如给予多西他赛、DDP单药每周或每三周化疗能取得较好的近期疗效，毒副反应和不良反应比较轻，多数患者可以耐受。

有研究指出，目前鼻咽癌放疗后总的五年生存率最低可达50%以上；其中Ⅰ、Ⅱ期患者分别为95%和78%[4]。而且放疗治疗鼻咽癌定位极准确，误差常小于0.5毫米，具有不伤身体、无痛等优点[5]。在减轻患者毒副作用的同时，还能够直接杀伤癌细胞，防复发和转移，提高自身免疫力，提高生活质量，是治疗鼻咽癌最好的方法。

对于鼻咽癌的放疗技术也有不断改进，从原来的二维放射治疗技术到现在的三维精确治疗。三维技术从常规三维到调强放射治疗，逐渐到容积调强和断层调强放射治疗，以及HD调强放射治疗技术。放射治疗是目前临床上用于治疗鼻咽癌的主要治疗方法，但是放射治疗仍然不可避免的会对正常器官造成损害[6]。如果照射范围小，可能会遗漏肿瘤，增加其复发率，照射范围大又可能导致放射性损伤，这就使得精确的界定肿瘤与正常器官的范围和使用剂量是鼻咽癌放疗中需要重点考虑的问题。

由于鼻咽癌发病的部位很隐秘，发病症状和其他良性疾病是很难鉴别的，而且大部分鼻咽癌患者确诊时都已处于中晚期。虽然鼻咽癌发病率很高，但是治愈率也很高。如果是早期的Ⅰ、II期鼻咽癌，5年生存率可以达到90%以上，甚至10年生存率都可以达到70～80%。鼻咽癌就算是中晚期的鼻咽癌，只要接受正规治疗，5年生存率都可以达到50%以上。特别是现阶段我国的现代放疗技术，已经进入到精准放疗的时代，使用良好的固定装置来减少摆位误差，对保证实现精准放疗，有着十分重要的意义。头颈肩部位因骨性结构比例较大，且轮廓变化大，有刚性好、易于固定的特点。通过应用发泡胶体位固定技术，能够有效的限制各个器官和组织的自主或不自主运动，对提高摆位的重复性有重要价值。总摆位误差分为系统误差和随机误差两种，系统误差主要发生在治疗计划准备期间，随机误差则主要发生在治疗计划执行期间。造成这种误差的因素有很多，但主要分为与设备不确定因素以及与患者及摆位有关。而实现精准放疗成功的关键就在于放疗制定的计划能够得到准确的实施，在接受治疗的过程中，通过利用发泡胶体位固定技术，从而实现对每位患者的治疗位置的固定。

鼻咽癌患者在接受放射治疗的过程中，必须严格控制摆位误差，临床上已有研究显示，通过利用新型的体位固定技术，可有效减少摆位误差[7]。而在本次研究中通过利用发泡胶体位固定技术，观察组线性误差X（1.15±0.62）、Y（0.82±0.54）、Z（0.77±0.49）、旋转误差Rx（0.99±0.29）、Ry（1.06±0.61）、Rz（0.53±0.22）均低于对照组线性误差X（1.59±0.91）、Y（1.46±0.59）、Z（1.32±0.59）、旋转误差Rx（1.42±0.58）、Ry（1.39±0.48）、Rz（0.72±0.37），数据有统计学差异（P＜0.05）。观察组分次放射治疗中靶区内外扩边界低于对照组（P＜0.05）。这是因为虽然头颈部体位固定相较于体部较好，但是由于鼻咽结构十分复杂，加上靶区周围有很多重要器官，因摆位误差的存在，十分容易增加放射性脑病等并发症的可能。通过利用发泡胶体位固定技术，能够有效控制头颈部肿瘤x轴、y轴方向上存在的摆位误差[8]。特别是针对每一位患者的头型具体情况制定最合适的头枕，这种方式极大程度的减少了误差的存在[9]。这是因为既往临床上都是采用标准化的头枕，但是每一个患者其头型差异，加上颈椎情况不一，利用标准头枕根本无法满足临床需求，在接受治疗的过程中，患者往往是一种强迫性体位，增大摆位误差的可能，而放射治疗对精准度的要求比较高，这种情况下，很有可能导致放射治疗失败[10-11]。通过利用发泡胶体位固定技术，实现对每一个接受放射治疗患者制定最合适的头枕[12]。特别是利用发泡胶制作的头层皮硬度高且不容易变形，也不容易发生漏气，极大程度的避免因体位固定装置引起的摆位误差，对提高放射治疗的摆位精准度有重要意义[13-14]。

综上所述，对于接受放射治疗的鼻咽癌患者，采用发泡胶体位固定技术比常规标准化头枕具有优势，可降低其摆位误差。

值得关注的是，如何以最大程度的杀伤肿瘤和最大程度地保护正常组织的治疗原则来开展鼻咽癌的放射治疗，做到在规范化治疗的基础上，根据不同鼻咽癌临床生物学行为进行个体化治疗是目前的热点问题。