客观结构化临床考试在主治医师医患沟通能力评价中的应用

□ 孙璐 SUN Lu 林箐 LIN Qing 贾英雷 JIA Ying-lei 朱硕斌 ZHU Shuo-bin 王平 WANG Ping

1977年，美国罗切斯特大学医学院精神病学和内科学教授恩格尔(G. I. Engle)提出了全新的“生物-心理-社会”医学模式[1]。该模式的提出颠覆了传统的“生物-医学”模式，使我们将原先只关注物理、化学、生物因素等致病因素作用转变为将心理、行为和社会因素纳入研究视野[2]，真正将病人看作是一个身体与精神统一的完整个体。这种转变需要在临床医师培养过程中运用人文关怀来解决病人深层次的身心问题，而不只是掌握单纯的前沿技术。研究表明，现代医学中80%的医患纠纷主要是由于沟通不当所致[3]。加拿大皇家内外科医师学会提出的医师能力评价框架(Canadian Medical Education Directives for Specialists，CanMEDS)中，将医师应具备的能力定义为了7种角色，即医疗专家、沟通者、协作者、管理者、健康促进者、研究者和专业者[4]，着重强调了以沟通者为代表的基本角色与医疗能力同样重要。

现阶段，医患沟通能力的培养依旧存在认可度高但满意率低的现实问题。作为临床医生实现人文关怀的主要途径，医患沟通的重要性已被普遍接受，但普遍认为传统的医学教育方式作用有限，医学生更希望接受案例导入式的教学方式[5]。与之相对应，我们也需要不同于传统笔试形式的考核方式对医患沟通能力进行评价。客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)作为常用的临床实践能力评价方式，已广泛应用于医师执业资格考试等重要测评，其通过考站和标准化角色扮演等有效方式可以充分保证考核的有效性和可靠性[6]。

北京大学第一医院自2014年启动主治医师岗位胜任力评价项目，于2017—2019年连续3年举办主治医师岗位胜任力大赛，以综合评价和提升临床医师的医疗综合能力。大赛设置7项置信职业行为(Entrustable Professional Activities，EPAs)，包括医患沟通、指导病历书写、终末病案质控、团队抢救、临床查房、院感防控和不良事件处置，以期最大程度还原主治医师作为病房三级医师体系中承上启下关键角色的岗位胜任能力。其中，医患沟通考站在培养临床医师有效沟通方面做出了有益尝试。

研究对象与方法

1.研究对象。本研究以全院2017—2019年3年间晋升主治医师职称满3年的81名临床医师作为研究对象。其中，内科系统临床医师38人，外科系统临床医师43人。

2.研究方法

2.1 考站设计。遴选医院大内科、大外科具有丰富临床、教学背景的资深专家进行多轮专家访谈和头脑风暴法，确定考站基本场景设置。内科系统医师场景模拟为某病人因专科疾病入院，入院2～3天后突然发生急性心梗等急症；外科系统医师场景模拟为因术后合并症等原因须进行二次手术。内外科场景中均有极为明确的急诊手术指征。各专科场景设计充分采纳本专科专家意见。

根据场景设置进行考站现场布置，模拟病房或手术室谈话间布置，标准病人家属坐于会议室一侧，考察对象进入考场后引导至家属旁边就坐。对于场景设置并不知情，进入考场后，通过书面告知形式了解场景设置(见表1)。

表1 书面告知场景设置(普通外科)

根据场景设置明确考核具体流程(见表2)。每名医师考核时间为12分钟，考核结束后3名考官进行现场点评反馈。

表2 考站流程

根据专家头脑风暴讨论结果，设计评价量表(见表3)。量表分为告知完整性和沟通能力两个考核维度进行评价。告知完整性维度的6项考核内容中，“是”或“否”分别对应分值为10分或0分；沟通能力维度的5项考核内容中，每项满分分值为8分。

2.2 标准化培训。本OSCE考站设置评委3人，由具备高级职称的医院资深医疗、教学、管理专家组成；设标准化病人家属1人；设置工作人员1～2人，负责考务工作。事先由工作人员告知评委和标准化病人家属考核流程。

事先对标准化病人家属进行培训，设计标准化问题，如针对手术指征、预后、费用等提出质疑。

3.统计学处理。使用Epi Data3.0将回收的问卷进行数据录入，采用SPSS23.0统计学软件进行统计学分析。p＜0.05为差异有统计学意义。连续变量服从正态分布的采用均值±标准差进行统计描述；不服从正态分布的采用中位数(25分位数，75分位数)进行统计描述。评价量表中同一维度的评价项目比较采用多个关联样本的秩和检验；内、外科组间的成绩比较采用两独立样本秩和检验。

结果

1.告知完整性维度差异性比较。告知完整性维度的6项考核内容存在统计学差异(p＜0.001)。询问“是否需要其他家属共同参与决策”成绩明显低于其他4项，“自我介绍、告知消息-发生的意外情况、告知消息-拟行的下一步处理”3项成绩高于其他3项(见表4)。

表3 评价量表

表4 告知完整性维度差异性比较(n=81)

2.沟通能力维度差异性比较。沟通能力维度的5项考核内容存在统计学差异(p＜0.001)。“同理心-在整个过程中有共情的体现”成绩明显低于其他4项，告知的逻辑性、告知的充分性和决策力3项成绩高于其他2项(见表5)。

表5 沟通能力维度差异性比较(n=81)

3.内、外科组成绩差异性比较。内、外科组在医患沟通考站的成绩存在统计学差异(p＜0.001)，内科组考察对象得分显著高于外科组。在不同维度的各项考核内容中，内、外科组在询问是否需要其他家属共同参与决策、告知消息-基础疾病情况、告知消息-拟行的下一步处理、告知的逻辑性、告知的充分性、同理心、决策力等7项考核内容存在统计学差异(p＜0.05)，详见表6。

讨论

1. OSCE考站设置使考核能够还原真实临床场景。在给被考察医师展示的告知内容中，虽没有明确告知谈话的最终目的和结局，但通过对症状和体征的描述可知，我们谈话的最终结果就是要取得患者家属对于下一步手术治疗的同意许可。只有拿到患方许可，本次谈话的最终目的才能达成。在此过程中，应通过通俗清晰的解释和耐心平易的共情，而不是居高临下的指示或生硬晦涩的告知，使家属同意在文书上签字。所以在该考站中，医患沟通的过程和结果可谓同样重要，这也是临床实际工作中主治医师所必须具备的能力。

相比于纸面上的理论阐述，OSCE考核体系使考察对象必须在高度还原的标准化情景设置中进行思考和交流，其结果具有更强的参考性。

2.考核以提升医疗岗位胜任力为最终目的。本研究对象选择为晋升主治医师满3年的临床医师，目的在于该年资医师已初步具备一定的医疗技术能力和病房管理水平，同时作为中低年资医师，仍具备一定的可塑性。对该批主治医师进行系统性的考核培训有助于进一步提升其综合能力，从而为提高医疗质量打下基础。

表6 内、外科组成绩比较

同时，不同于只注重最终成绩的单纯考核，本考站设置充分以提高临床岗位胜任力为目的，在考核结束后马上进行现场复盘和点评，对于年轻医师的成长具有很强的指导意义。

3.该年资主治医师普遍缺乏共同决策意识和同理心。所有被考察医师在交流开始时都会明确患方身份，但是大部分在得知对方为患者配偶时，就开始履行告知义务。从法理角度来看，当病人处于无意识状态时，确实应首先征询病人配偶的意见，但在实际工作中，往往需要患方多人实现共同决策。作为主要的谈话医师，为保证后续谈话能够高效进行，应主动询问是否还有其他家属需要参与进来，以避免二次重复，使患方在短时间内做出有利于病人预后的决定。此项评价内容成绩较低，说明被考察医师需加强患方共同决策意识的培养。

在沟通交流的全过程中，被考察医师普遍存在只注重技术讲解、忽略患方感受、讲解语言晦涩等问题，普遍缺乏换位思考意识。专科化的发展使临床医师比以往更加专注于技术的精进，容易因此忽略病人的实际感受，缺乏同理心[7]，且在病情紧急的情况下，用词用语会更加“短、快、狠”。从自我保护、风险规避和患方就医体验角度分析，有效的沟通与尽快采取下一步措施同等重要，应避免因信息完全不对等情况下所产生的患方不信任情绪蔓延。

4.内科组医师在告知完整性和沟通能力维度方面均优于外科组医师。内科组医师成绩显著高于外科组医师，特别是在告知的逻辑性、同理心和决策力方面，内科医师优势更加明显，考虑与内科系统医师较好的沟通习惯有关。作为非手术科室，内科系统医师日常在病房进行问诊、查体等工作的时间更长，需要更多地与病人沟通交流。

本研究通过OSCE考核方法，提供了一个临床医师医患沟通能力的评价体系。该体系还需要在实践中不断摸索，并与日常工作评价指标有机结合，以对其有效性进行进一步检验。