国内长期护理保险的研究现状与反思——基于CNKI的文献计量分析

朱国龙， 金淑彬， 胡 俊， 张 宁， 巫安丽

(1.成都信息工程大学 a.管理学院b.统计学院， 四川 成都 610103；2.中国太平洋人寿保险公司四川分公司， 四川 成都 610015；3.成都市医疗保障局， 四川 成都 610094)

0 引言

随着我国人口老龄化的加深，失能老人数量逐渐增多，如中国老龄科学研究中心课题组曾预测出2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人人口的19.0%，其中完全失能老年人1084.3万人左右，占总体老年人口6.25%，到2015年失能总数达4000万，其中完全失能1240万人[1].曹信邦[2]根据中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)数据分析，2015年中国中度以上失能老人为1560万，2030年为2840万，2040年为4407万，2050年达到5601万.杨明旭[3]指出，目前我国60岁及以上总失能人口约为1700万人，在2054年将达到峰值，将是目前的约三倍.尽管统计口径和预测结果有所差别，但失能群体数量在很长一段时间内将会快速增长的趋势不会改变.失能老人对护理的需求快速增长，由此会给家庭带来持续压力.有人认为，老年长期照护风险可以不断积累，逐渐由个人风险转化为家庭风险和社会风险[4].

2016年人力资源社会保障部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)，选取了包括承德市、长春市、广州市、荆门市在内的15个城市试点长期护理保险[5].2020年国家医保局、财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)，新增包括天津市、昆明市、开封市在内的14个城市试点长期护理保险[6].目前全国除宁夏、青海、西藏、海南外，其他各省市及新疆生产建设兵团都有城市“代表”.

长期护理保险是社会保险家族的新成员，近二十多年来国内学者对它的研究日渐丰富.特别是近年来，学术争论逐步从“建不建”转向“如何建”，研究相对集中于各试点地实践分析、长期护理保险的筹资水平、保险覆盖面、服务和管理、信息化建设、商业保险参与的形式等微观层面，综述性研究不多.因此，本文对近二十多年来国内关于长期护理保险进行大跨度时间范围，大样本数量和高质量样本研究成果进行梳理尤为必要；同时关于长期护理保险研究从失能预防与预测、保险实施和临终关怀等“多位一体”构建具有一定的创新性；另外，论文关于长期护理保险基础研究中的不足分析，关于农村长期护理保险研究领域的空白和长期护理保险的交叉研究的反思亦具有一定的启示意义.

1 研究方法和数据来源

1.1 研究方法

以CiteSpace软件作为分析工具，它基于网络计算与共词分析等方法而设计，能更好地挖掘特定领域的知识结构及其演化的动力机制，探索学科发展的前沿与知识边界，把握该领域的热点主题和发展规律[7].该方法目前广泛运用于特定领域的热点与进展研究[8-9].本论文正是借助于CiteSpace软件分析长期护理保险相关研究的知识图谱，进而把握其演化历程与趋势.

1.2 数据来源

中国知识基础设施工程[简称中国知网(CNKI)]是国内收录论文覆盖面最广、信息有序可靠的动态数据库.CNKI的信息内容是经过深度加工、编辑、整合、以数据库形式进行有序管理，内容有明确的来源、出处，信息可信可靠，有极高的文献收藏价值和使用价值，可以作为学术研究、科学决策的依据.因此，本文选择它的数据库作为数据来源.

在“期刊”大类下，本文的检索表达式为“TI=长期护理保险”检索时间跨度为1998-2019.长期护理保险研究不是简单的保险领域研究，而是涉及失能、老年护理、保险市场、养老保障政策、医疗保险等，涉及医学、社会学、人口学、经济学、管理学等学科，因此检索范围确定为医药卫生科技、社会科学Ⅱ辑、经济与管理科学三个文献分类目录，共得到中文文献683篇.为提高研究的精准度，减少研究误差，本文剔除了文件、会议、讲话类稿件、期刊总目录、编辑寄语和无作者的论文等无效文献，最终确定分析样本文献量为663篇.

2 长期护理保险研究概况

2.1 发文量变化

发文量的年际变化可以直观反映出长期护理保险文献数量历年变化情况，间接反映出学者在不同时点对长期护理保险的重视程度.通过前期文献梳理，发现早在1998年，我国产生了有关长期护理保险的第一篇论文，是周芳[10]发表在《外国经济与管理》上的一篇题为《美国长期护理保险及其对我国的借鉴》论文.该论文在介绍了美国长期护理保险的保险责任范围、承保方式、保险金的给付和保险费的收取、保单中的其他重要条款后，提出上海有两个理由完全有必要举办和发展长期护理保险：人口老龄化和高龄化，老年人对护理的需求逐渐扩大；家庭结构发生变化，家庭护理职能不断削弱.因此，对我国举办长期护理保险提出四点构想：承保责任范围应包括具有治理性质的护理和家庭护理；先以附加险的形式对个人或团体承保；保险金的给付与收取可以参照美国做法；长期护理保单应提供通胀保护.当然这也是本文将文献搜索跨越年度设置起始时间设置为1998年的原因.从图1可以看出，二十多年时间内，国内学者对长期护理保险的研究逐渐增多，特别是2016年以后，研究文献数量呈现了快速增长的态势.

图1 长期护理保险研究的发文量年际变化(2021年为预测值)

2.2 关键词知识图谱

关键词是对文献研究主题的高度提炼与概括，是文献的核心.关键词图谱可以直观观测某一研究领域的研究现状与变化趋势，出现频次较高的关键词意味着为该领域的研究热点方向和主题[11].将663篇文献导入CiteSpace，时间切片(Time Slicing )选择“From 1998 To 2019”，“Years Per Slice”的值设为1，选择标准(Selection Criteria)设为TOP 50，节点类型(Node Types)设置为Keyword，选择关键路径算法(pathfinder)运行，并将同义词进行合并，最后得到长期护理保险研究关键词聚类图谱，如图2所示.

图2 长期护理保险研究关键词聚类图谱

根据聚类图谱的特征，图中“十”字大小代表的是关键词频次，频次越大，“十”字越大，其中节点数就是图中的关键词个数，边数就是关键词之间的连线数.只要关键词在同一篇文献中出现过，两者之间就会有一条连线.根据图2可知，该图谱共有128个节点和255条连线，网络密度为0.0314.使用CiteSpace软件对128个关键词进行整理，统计频次高于10的关键词，如表1所示.从表1可以看出，“长期护理保险”出现487次、“长期护理保险制度”出现99次、“人口老龄化”出现88次、“老龄化”出现60次，这表明长期护理保险制度是与老龄化密不可分.另外，“长期护理”频次为49次、“社会保险”为40次、“护理服务”和“日本”均为37次、“失能老人”为27次、“被保险人”为23次、“德国”为20次、“商业保险”和“老年人”均为17次、接下来分别为“需求”“医疗保险”“筹资机制”“商业长期护理保险”“启示”“社会保障”.

表1 出现频率在10以上的关键词

2.3 研究机构情况

根据277个长期护理保险研究机构的属性，可以将其初步分成：从事理论研究的高等院校和科研院所；从事与长期护理保险实施直接相关的机构和其他机构.通过分类并结合发文数量分析，总结出如下特点：

2.3.1 高等院校和科研院所研究机构积极参与

通过对CNKI收录的663篇论文的发文机构进行分析，发现发文机构大多集中在高等院校和科研院所.其中发文量在3篇及以上的机构发文数共计211篇，具体情况见表2.在没有统计发文量为2篇和1篇的前提下，43个科研机构发文量接近整个文献总数的三分之一.

表2 时间跨度内高等院校和科研院所发文超过3篇及以上的机构

表2(续)

2.3.2 与长期护理保险制度实施直接相关的机构参与不足

结合我国15个试点城市的具体实践，研究者了解到，与这项制度实施有直接关系的机构包括：试点地医疗保障(保险)局；承担老年护理的养老院(护理院)；对失能老人进行护理的医院；受托的商业保险公司等.通过对研究机构的文本筛选，相关机构的发文总量为38篇，具体情况如表3所示.

表3 时间跨度内与长期护理保险制度实施直接相关的机构发文统计

从表3可以看出，作为长期护理保险试点的重要出资方，来自各地社会保险、医疗保险部门的文献数量有6篇；来自医院(包括院属医保办公室、社区卫生服务中心)的文献数量有16篇；来自商业保险公司的文献有8篇；来自专业养老服务有限公司的文献仅有1篇；来自保监机构文献数量有7篇.通过表2和表3的对比分析发现，对于长期护理保险的研究，来自一线机构的参与或者形成的成果偏少，这和孙翠等[12]统计的2005-2019年CNKI数据中来源期刊为“SCI”“EI”“核心期刊”“CSSCI”和“CSCD”的关于长期护理保险研究的文献结论基本一致.

2.4 研究热点变迁

CiteSpace软件通过关键词时线图能直观反映出某领域的研究演化发展脉络与各阶段热点问题.将663篇文献导入CiteSpace，其他条件不变，运行结果用时线(Timeline line)的方式呈现，如下图3.

图3 我国长期护理保险研究关键词时线图

结合高频关键词、发文量的变动趋势、关键词聚类分析等信息可知，国内学者对长期护理保险的研究变迁过程大致分为以下三个阶段.

第一阶段，主要表现为对国外长期护理保险介绍.具体包括国外长期护理保险制度建立的背景分析、建立的资金来源、保障对象、护理方式及启示.如刘晓雪等[13]指出，德国和韩国在长期护理保险基金来源中，都有政府的财政支出.高春兰[14]指出，在日本的介护保险中，政府提供保险费用的50%.胡宏伟等[15]指出，在待遇给付的形式上，日本仅仅提供护理服务，即主要是直接提供居家护理服务和设施护理服务作为保险的给付.陈永胜等[16]指出荷兰长期护理保险只提供服务，在以色列，若有长期照护需求的老年人难以或者不便享有长期照护服务，可以选择以津贴的形式代替.

第二阶段，文献研究重点表现在对我国长期护理保险“如何建”的探讨上.具体包括长期护理保险在我国定位的思考，我国长期护理保险发展路径选择等.如江崇光等[17]认为可以借鉴法国相互制健康险的经验，将相互制长护险定位于补充医疗保险+商业保险.胡宏伟等[18]认为，社会保险和商业保险相结合的混合模式，比较适合我国护理保险模式的选择.荆涛等[19]以北京市为例，通过多状态Markov模型对政策性长期护理保险的保费进行定价，得出在目前阶段我国应大力发展以居家护理为主的政策性长期护理保险.曹信邦[20]提出我国建立长期护理保险制度是独立险还是从属险、长期护理保险与医疗保险界限、资金还是服务、保障对象是失能老人还是所有失能群体等五方面困惑后，提出应采取渐进战略，实行制度创建期、制度完善期、制度成熟期的“三步走”策略.林宝[21]以筹资水平为切入点，通过测算2014—2050年长期护理保险制度所需缴费的实际水平，提出可以调整社会保障制度的结构、划拨国有资产等多种途径来推动长期护理保险制度的建立，同时要低水平起步，不断调整和完善.戴卫东[22]在总结国际经验，较全面评价先行试点地区长期护理保险政策后，提出从政策制定与责任部门、参保对象与受益人员、保费缴纳与待遇支付等16个方面尝试设计长期护理保险的“中国方案”.

第三阶段，由于已经开始试点，这一段时间的研究重点主要体现在关于试点地区实际情况分析和比较上，文献成果相对集中在2016年后，研究内容也更为具体.如胡苏云[23]通过对上海市调研，发现试点中存在评估等级划分过细，评估等级偏医学、护理人员短缺等问题，提出要在全面推广时，明确长期护理保障责任和可能的范围、进一步完善评估内容和服务项目、持续改善优化长护险信息系统.邓大松等[24]在分析青岛市长期护理保险的内容、制度效果和存在的问题后提出要从构建法律体系、健全护理机构与护理队伍、制定科学评估标准、发挥商业保险机构的作用四个方面完善配套的建议.张慧芳等[25]通过对青岛、长春和南通三地长期护理保险实践进行比较分析，提出及时出台长期护理保险法律法规、完善多元主体筹资方式、合理划定护理保险的保障范围、大力培养护理人才等建议.卢婷[26]通过对15个试点城市的制度实施现状进行梳理后认为，未来要从扩大覆盖面、拓宽保障范围、拓展筹资渠道、规范评估认定、完善服务内容等具体要素上着手促进制度的完善与发展.周磊等[27]也是通过对15个试点城市长期护理保险资金筹集和待遇支付政策进行了比较后，提出要多元化筹资；要建立水平适度的长护险待遇支付机制.张文博[28]将长期护理保险从会照料上升到社会政策高度，通过对青岛长期医疗护理保险的实践和限度的分析，提出在由社会保险过渡到社会照料中，政府要负责指导、市场要配置资源，社区要进行养老设施建设、家庭责任要增加的学术观点.关博等[29]也对试点地实践进行对比分析，他们在分析制度基础和人口条件与财务基础上提出我国建立覆盖城乡居民长期护理保险制度的基础前提已经具备，未来的基本思路应该在全民覆盖、多方筹资、完善路径保障和精细管理等四个方面.

3 对长期护理保险研究的反思

3.1 长期护理保险研究的不足

二十多年的长期护理保险的研究文献数量不断增加，学者们观点不尽相同.对正在经历人口老龄化的中国而言，这个课题研究的紧迫不言而喻.就现阶段通过文献计量分析来看，还存在以下不足.

3.1.1 基础问题研究不充分

长期护理保险的基础问题包括基本理念、概念、内涵、功能、理论、原则、架构、方针等.就以长期护理保险定位问题为例，这是一个根本性问题，它直接关系到政府与市场、社会与个人权责、长期护理保险与养老保险、医疗保险制度的互动关系、管理体制和运行机制等.在实践中定位选择包括三个方面，一是长期护理保险中风险定位，即护理风险能否成为继养老、医疗、失业、工伤和生育之外的第六险？这直接决定长期护理保险是独立险种还是其他？二是长期护理保险的适用对象不明，长期护理保险到底是一种普遍的社会保险制度，还是一种专门针对老年人这一特定群体的保险制度？三是覆盖对象到底是重度失能者，还是中度以上？是否还应该包括失智者？青岛市于2012年就先于全国启动试行长期医疗护理保险制度；2016年我国又选取15个城市，2个省份先行试点；2020年又增加14个试点城市.但到目前为止，定位问题仍悬而未决.丁建定[30]指出，自从我国启动长护险制度试点，一个不可回避的事实就开始出现：之前任何一种社会保险制度的建立，都不曾在制度确定层面上出现过如此这般的“犹豫不决”.

3.1.2 农村老年群体的长期护理保险研究空白

目前试点地普遍采取的做法是，已经参加过城镇职工基本医疗保险的退休人员，如果通过试点地失能评定标准，自然成为长期护理保险的受益人.对于城镇职工，安庆市、成都市、承德市、广州市、宁波市、齐齐哈尔市、上饶、重庆市则规定他们按要求参保，符合待遇给付条件后成为受益人；荆门市辖区居民、南通市辖区居民、长春市城镇居民、苏州市城乡居民、上海市城乡居民、青岛和石河子的城镇职工和居民，按要求参保后，符合待遇给付条件后成为受益人.本文发现，大多数试点地并没有将长期护理保险覆盖农村老年群体，和城镇失能老人相比，农村年轻劳动力的流动使得养儿防老难以在农村地区真正实行，年老多病使得土地养老功能无法实现，微薄的基础养老金不足以支付护理费用，他们更需要长期护理保险制度.

3.1.3 长期护理保险交叉研究不足

从研究热点变迁来看，初期是国外做法的介绍、中期是建立的模式探讨，近年来则是试点地的具体实践研究.虽然都是围绕长期护理保险不同侧重点展开研究，但总体研究呈现出阶段性、集中性、片面性的特点，各机构和学者“单打独斗”，就事论事，跨学科，跨地区、跨机构的研究共同体并未形成.未来应该是整合研究资源、组建跨界研究团队，解决基础研究，探索深度研究，形成系统研究.

3.2 长期护理保险研究展望

第一，研究要自成体系.随着老龄化加剧和医疗技术水平的进步，对慢性病管理水平的提高等因素叠加，失能风险有外溢为社会风险的趋势.对于这个潜在的社会风险的研究，不能局限于养老、医疗、失业保险项目固有的研究路径，而应师法工伤保险的预防、补偿、康复“三位一体”，形成自己独有的体系，这个体系应该包括失能预防、预测、参保与缴费、待遇给付、失能护理供给与需求、临终关怀等多位一体的研究体系.

第二，长期护理保险与医疗保险的互动研究等.在我国，试点方案明确指出“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”.而根据试点地实际，医疗保险基金的结余往往都构成长期护理保险基金的主要来源，长期护理保险定位于护理与维持，时间跨度长，医疗保险定位支出补偿，时间跨度短.而长期护理保险的受益人大多数都是因病导致的生活不能自理.那么两种保险对于失能老人的保障应该如何区分？两种互动关系如何？这值得展开深入研究.

第三，长期护理保险成本-收益研究.作为一个保险项目而言，不管它在我国如何定位，要持续健康发展，在经济上必须可行.因此，在研究时就无法绕过成本-收益这一视角.目前的研究要么着眼于包括筹资在内的供给量化研究，要么关注于包括失能待遇给付在内的需求量化研究，少有学者将待遇领取与缴费有机结合，从成本-收益的视角对长期护理保险的可持续发展进行论证.

第四，护理服务与市场劳动力供给的关系.长期护理保险涉及护理服务，提供护理服务的目标是维持现状、保持状况不恶化或者延缓恶化速度，提升失能人员的生活品质，这与专业医疗护理既有联系，又有区别.护理研究应该进一步深化，如在护理标准、程序、价格、培训、监管等，当然还包括家庭或护理院护理供给与市场劳动力供给的关系等.

4 结语

当面临人口老龄化这一全球趋势时，不同国家做出了不同的制度保障安排.荷兰于1968年率先实施了长期护理保险法，到现在也不过50多年时间，我国长期护理保险试点还不到5年.在探索建立有中国特色的长期护理保险制度的路上，需要借鉴，更要在实践中出真知，要用理论指导实践，实践修正理论，要尽量缩短试点到推广的时间跨度，积极应对人口老龄化带来的失能风险挑战.