冠心病合并高血压患者动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的危险因素分析

陈阿千，李凌

(郑州大学第一附属医院 心内科，河南 郑州 450052)

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)是肾动脉狭窄(renal artery stenosis，RAS)的主要病因[1]。RAS是引起高血压和肾功能不全的重要原因之一，如果未得到及时的诊治，病情会持续性进展，最终引起难治性高血压和缺血性肾病[2]。因此，对于ARAS的早期诊疗尤为重要。本研究探讨冠心病患者合并高血压患者发生ARAS的危险因素，对在临床上诊断ARAS提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用回顾性分析2014年9月至2019年9月于郑州大学第一附属医院住院接受肾动脉造影的161例拟诊为冠心病合并高血压患者的临床资料，其中男93例，女68例。根据患者肾动脉造影结果，肾动脉造影示狭窄程度≥50%的为ARAS组，共计49例，狭窄程度<50%为非ARAS组，共计112例。纳入标准：(1)符合高血压的诊断标准；(2)根据常规心电图、动态心电图、运动负荷试验或冠状动脉CTA等检查结果，结合患者的病史及临床表现，最终拟诊考虑冠心病；(3)行肾动脉造影。排除标准：(1)临床数据不完善；(2)严重的肝功能不全、肾功能不全；(3)合并急性或慢性感染；(4)合并严重的营养不良；(5)急性心肌梗死；(6)临床确诊为FMD或多发性大动脉炎；(7)肾动脉造影提示有肾动脉血栓形成；(8)既往有肾动脉介入治疗史；(9)合并有恶性肿瘤、结核等。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审批通过。

1.2 资料收集(1)一般资料。详细收集患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、血压等。(2)辅助检查结果。辅助检查结果包括N末端前体脑利钠肽(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)、血钾、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿酸(uric acid，UA)、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血清白蛋白(albumin，ALB)、纤维蛋白原(Fibrinogen，Fib)等。FAR由Fib与ALB比值计算所得；外周血管彩超结果、心脏彩超结果包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)；采用GENSINI评分[3]对冠脉造影结果评估，GENSINI评分越高代表冠脉病变越严重。

2 结果

2.1 一般资料两组患者的性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病病史、收缩压、舒张压、高血压病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)；ARAS组患者年龄、外周血管疾病占比高于非ARAS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 ARAS组与非ARAS组一般资料比较

2.2 辅助检查结果ARAS组与非ARAS组LVEF、NT-pro BNP、血钾、空腹血糖、糖化血红蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CREA、BUN、UA、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、红细胞分布宽度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；ARAS组GENSINI评分、FAR高于非ARAS组，非ARAS组eGFR高于ARAS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 ARAS组与非ARAS组辅助检查结果比较

2.3 多因素logistic回归分析多因素logistic回归分析结果显示，FAR、GENSINI评分、外周血管疾病对诊断ARAS有独立诊断价值。见表4。将FAR、GENSINI评分进行ROC曲线分析，结果显示，FAR的ROC曲线下面积为0.764(95% CI：0.688～0.840，P<0.001)，最佳临界值为72.17，敏感性0.735，特异性0.679。GENSINI评分曲线下面积为0.744(95% CI：0.664～0.823，P<0.001)，最佳临界值为13.5，敏感性0.898，特异性0.500。见图1。

表4 ARAS的多因素logistic回归分析

图1 各指标的ROC曲线分析

3 讨论

目前对于ARAS的确诊依赖于肾动脉造影[2]，其对ARAS的诊断敏感度及特异度高，并且对ARAS的严重程度及血流情况也有较好的评估。但肾动脉造影也有它的局限性，它是一种有创性检查并且需要住院，花费也相对较高，并有带来并发症的风险。随着肾动脉造影的应用，ARAS的检出率也越来越高，但若把肾动脉造影作为常规检查，不仅会增加住院患者的经济负担，同时也会带来对比剂肾病、肾功能恶化等风险，所以并不推荐肾动脉造影作为常规筛查手段。因此，对于筛选出对ARAS诊断有帮助的危险因素很有必要性，从而避免不必要的肾动脉造影。

FAR作为纤维蛋白原与白蛋白的比值，是一种新的炎症指标，近年来研究表明，入院FAR与冠状动脉狭窄严重程度及预后有关[4-6]。FAR与颈动脉斑块稳定性有关[7]。有研究表明，FAR在预测疾病严重程度及预后都要优于单个Fib与ALB指标[8-9]。ARAS与冠心病、颈动脉斑块的病理组织学表现相似，由此推测入院FAR可能与ARAS的发生有关。本研究结果显示，ARAS组入院FAR高于非ARAS组；多因素logistic回归分析中显示，入院较高的FAR是冠心病高血压患者合并ARAS的独立危险因素。FAR与ARAS发生相关的机制可能如下。(1)Fib作为机体的急性期反应蛋白和促炎标志物，可以通过调节多种促炎细胞因子的表达加强炎症反应，继而引起血管内皮损伤，使血管内皮通透性得到改变，从而加快血管内皮下脂质的聚集和氧化修饰反应，促进平滑肌细胞的增殖和迁移[10-11]，其还可以促进血小板聚集[12]，加速血栓形成[13]。(2)ALB作为机体的主要抗氧化剂，低ALB会减弱对氧自由基的清除，抗炎作用减弱，引起血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化发展[14]，ALB还可以与NO结合调节血管痉挛，当ALB降低时血管痉挛加重同时也可增加氧化应激反应，加强动脉粥样硬化发展[15]。既往研究也有发现，在缺血性心肌病患者中高Fib可作为合并ARAS的独立危险因素[16]。

本研究结果显示，GENSINI评分、外周血管疾病也是冠心病合并高血压患者发生ARAS的独立危险因素。外周血管疾病作为常见的动脉粥样硬化形式，可以反映全身动脉粥样硬化的范围和程度。严健华等[17]研究显示，通过对拟诊冠心病患者行肾动脉造影发现，外周血管疾病与患者发生ARAS密切相关，可以作为ARAS的诊断线索。李宇娜等[18]发现，GENSINI评分与ARAS相关，且评分越高ARAS发生率越高。本研究与上述研究结果一致。本研究ROC曲线分析FAR、GENSINI评分预测ARAS的曲线下面积为0.764，最佳临界值为72.17，敏感性0.735，特异性0.679。GENSINI评分曲线下面积为0.744，最佳临界值为13.5，敏感性0.898，特异性0.500。

综上所述，入院高FAR值、高GENSINI评分及合并外周血管疾病的冠心病高血压患者更易发生ARAS。建议临床上对于该类入院患者进行肾动脉造影，对早期诊断及治疗ARAS提供帮助，由于本研究为单中心回顾性研究，样本量偏小，具有一定的局限性，有待大样本量研究进一步验证相关结论。