护理工作中情绪劳动的国内外研究进展

马谦 程康耀 吕伟波上海中医药大学护理学院 003；上海和睦家新城医院护理部 006

情绪劳动也被称为情感/情绪工作。Hochschild［1-2］提出了情绪劳动，她认为员工付出的劳动包括3种类型：体力劳动、认知劳动和情绪劳动。情绪劳动一般发生在以人际互动为主的工作过程中［3-4］。随着服务经济的兴起，情绪劳动越来越被关注，被应用在各类服务型职业的研究中，如销售人员、老师、医生、护士等。护士情绪劳动主要体现在与患者、患者家属、同事等的互动过程中，护士在各种人际互动中要扮演和表达出符合患者或社会期望的情绪［5-6］。为了达到这些要求，护士需要根据工作场景调节情绪，以上即为情绪劳动的过程。多项研究表明，情绪劳动与护士的职业倦怠、工作满意度、个人健康及组织绩效密切相关［7-9］。本文将从不同角度综述情绪劳动在护士职业中的研究，以期强化护士对于自身情绪劳动的认识和管理；提升医院管理者对于护士情绪劳动影响因素的重视，针对性地优化护士情绪劳动表现方式和掌握情绪劳动调节策略，达到提升护士工作满意度和组织绩效的目的。

1 情绪劳动的概念和模型

1.1 情绪劳动的定义 Hochschild［1］从社会学者的角度认为情绪劳动是商品化的劳动形式，将其定义为：个人能够依照组织对情绪的要求进行情绪管理，并通面部表情与肢体动作等使服务对象感到舒适。后来有学者从组织行为学、互动主义理论等角度进行定义，可以总结为：员工经过努力控制以表现出组织期望的情绪［10-11］。赵君英［12］对护士情绪劳动作了定义：“护士在与患者互动时，为表达医院期望情绪而调控情绪的过程”。

1.2 医疗行业的情绪劳动模型 Mann［5］提出了适应医疗行业的情绪劳动模型，包括4个部分（图1）。第一，引起情绪劳动的事件。第二，情绪冲突类型有失调状态与和谐状态。第三，压抑不恰当情绪并表现适当情绪，包括表面扮演和深层扮演。表面扮演是指压抑不想要的情绪并努力使表情、声音和动作表现为符合组织要求的展示规则，而内心的真实感受不改变。深层扮演是指不仅表现出符合展示规则的行为，而且积极努力地调节内在情感与外在表现一致。大量研究都是通过观测情绪劳动表现（表面扮演和深层扮演）来研究情绪劳动的影响［8，13-14］。除了表面扮演和深层扮演外Hochschild还提到了一种无需进行努力调节的自然情绪，如护士见到受伤孩子会流露出自然怜惜的情绪，这种无意识的自然情绪流露是几乎不需要付出努力的情绪劳动［10］。因此，表面扮演和深层扮演是对护士造成影响的主要因素。第四，情绪劳动引出的积极和消极的结果。积极的结果是通过中立化的情绪来保护自己过于卷入患者处境而削弱自己的临床判断，因此为了保护自己能够从患者的痛苦中解脱出来，要争取做到情绪分离。消极的结果会导致个人产生工作相关的情绪失调，如缺少自尊、抑郁、愤世嫉俗和与工作脱离、角色超载［15］，缺乏工作认同感和耗竭。Yang等［16］提出了中国文化背景下情绪劳动引出的一种“情绪终止”，是指不被服务对象理解也无能为力的状态，或许与我国紧张的医患关系现状有关。比如护士面对无理吵闹的患者时，强迫自己终止愤怒和怨恨的情绪，避免冲突升级，继续自己的工作任务，经常采用这种情绪终止，会造成对工作的满意度下降。本质上也属于消极结果的一种。

图1 医疗行业情绪劳动模型

2 护士工作中的情绪劳动现状

2.1 情绪劳动是护士职业的必要组成部分 护士作为促进患者身心健康的医疗工作者，他们需要掌握如何对患者展示积极情绪，以确保患者的舒适［17］。“劳动”与“情感/情绪”结合使用，恰好说明情绪劳动是护理工作中辛苦而必要的部分［18］。情绪劳动也被视为护理职业的常规情感及其社会心理因素。Smith和Gray［19］的质性访谈研究中，实习护士一致认为护士情绪劳动在让患者感到“安全”“舒适”和“宾至如归”方面有主要作用。所以情绪劳动是护士职业的一个必要组成部分。韩国职业教育与培训研究所的调查显示，护士在203种职业中的情绪劳动排名第15位［20］。Wu等［14］调查了国内92家医院的13 337名护士，结果显示我国护士情绪劳动处于中高度水平。

2.1.1 不同科室护士情绪劳动的影响 ICU工作中常常遇到复杂的临床决策和护理伦理问题、要应对随时可能实施的抢救工作、还要面对痛苦和焦虑的患者家属，密集的情绪劳动可以造成ICU护士工作倦怠高于其他专科护士［21］。也有研究提出，ICU护士更多采用深层扮演，深层扮演越多，职业倦怠越低［8］；精神科护士既要做到关怀患者，同时要保持与患者的社交距离，这之间的矛盾是护士情绪劳动压力的来源，对护士的健康造成危害［17］；Hunter［22］研究发现，英国社区助产士能够从“围绕产妇”这种理想工作模式下的情绪劳动中获得感情回报，而医院“围绕任务”的工作模式产生的情绪劳动使医院助产士离职率更高。Tsukamoto等［23］指出，日本长期照护失能老人的护士，因人际情感冲突造成情绪劳动增加，因此带来的情绪失调会损害护士的身心健康，并使工作满意度下降。有研究指出老年科护士更多采用深层扮演，他们与患者和家属有更多更深入的互动机会，并能从患者认可中获得成就感［24］。急诊科由于工作节奏快，护士运用更多的表面扮演［25］。深层扮演通常被认为对护士更有益处，能减少护士情绪衰竭，增加工作满意度［14］等。

2.1.2 不同等级和体制的医院护士情绪劳动研究结果 不同体制和规模医院的护士情绪劳动也存在一定差异，私立医院护士的人文环境认同感较高，情绪劳动中的积极表现高于公立医院［26］，积极情绪利于护士创造力提升，获得更高的工作绩效。赵君英［27］指出三甲医院中护士情绪劳动的持续时间和频率均高于低级别医院的护士，非正式编制护士的情绪劳动量高于正式编制护士，护士会因为情绪劳动高负荷而导致更高程度的情绪衰竭。

2.1.3 情绪劳动的跨文化差异 Safdar等［28］研究发现，日本、加拿大和美国3个文化群体的情绪劳动表现方式是存在跨文化差异的；Allen等［29］对比中国和美国的情绪劳动，指出两个文化群体中也存在情绪劳动的跨文化差异。Arieli［30］在护士情绪劳动教育研究中，同样发现来自不同种族文化背景下的护生面对临床事件的情绪表现也存在差异。这些研究结果提示，在护士情绪劳动研究中应当充分考虑文化差异带来的影响，可以开展多方位的关于护士情绪劳动的跨文化影响研究。

2.2 护士情绪劳动的相关教育培训 1981年Pam Smith开始研究护理情绪劳动，后续出版著作详述情绪劳动在护理工作中的影响［31］。2010年在英国爱丁堡大学护理本科教育中增设了选修课程《Caring and emotional work in nursing》，通过个性化的训练，让学生了解如何在工作中应对不同情境下的患者情绪［32］。我国护理管理者也认识到情绪劳动在护士培训中的重要性，在职护士的情绪劳动相关培训中也包含很多类型，诸如研究提及的正念减压法、宣泄疗法、小组讨论等［33］。我国护理学历教育中是否也需要增加相关情绪劳动教育内容，值得护理高等教育机构的进一步考虑。

2.3 护士情绪劳动的调节策略 情绪调节策略包括前因聚焦策略和反应聚焦策略［34-35］。不同的情绪劳动表现方式隐含着不同的情绪调节策略。前因聚焦调节是通过有意识地对情绪事件进行理解后改变自身情绪表现的调节过程，例如护士对老年患者表现出冷漠态度，之后自我意识到自己的行为不符合护士职业要求，后续会努力调节自己对待该患者的情绪表现［36］。这种调节是需要付出努力，耗费心理能量的，最终达到了外在情绪表现和内在感觉的一致后就不会有进一步的能量消耗［37］。深层扮演行为属于前因聚焦的调节策略产生的效果。另一种调节策略是反应聚焦策略，是在努力表现符合规则或期望的情绪，同时努力抑制真实的内在情绪感受，呈现情绪不协调和持续耗能的状态。表面扮演行为就是采用反应聚焦调节策略的体现。护士在工作中应对情绪劳动相关的事件时，经常采用反应聚焦策略来调节，特别在护士职业生涯的早期，更容易对情绪表现规则做出负面反应［30］，所以年轻护士会容易处于因为情绪劳动所致的压力和职业倦怠的高风险中［38］，而职业倦怠与离职倾向呈正相关［39］，因此为护士提供心理支持显得尤为重要，让护士理解护理工作中情绪劳动的存在是合理的，这样护士就可以积极地应对工作中的情绪压力，去回应、消化这些感受，从而逐渐能够有效应对。本质上是让护士练习应用前因聚焦策略的情绪调节方式。教育护士能够有意识地发现工作中内心和外在情绪表现不一致的时刻，才可以启动前因聚焦调节策略，从而更好地掌握有有益于个人和组织的深层扮演这种情绪劳动表现方式。

3 护士情绪劳动对护理质量和组织绩效的影响

3.1 护士情绪劳动对护理质量的影响 护士情绪劳动对护理质量的影响 护士通过执行情绪劳动建立人际关系，通过个性化和经验性反馈调节情绪，对患者表达关注和关怀，以确保患者的舒适和信任。因此护士情绪劳动在患者生活和康复中是存在治疗价值的。英国医院护士情绪劳动的研究发现初级保健科、儿童肿瘤科、心理科3个工作环境中的护士都认为情绪劳动有助于维持护士和患者之间的关爱环境，存在对患者疾病的治疗价值，能促进护理实践发展和护理标准的建立［17］；护士情绪劳动的不同表现方式也影响护理质量。运用表层扮演越多则可能导致对患者的破坏行为，比如侵犯、报复、攻击等［40］。而运用深层扮演则不会随着情绪劳动付出程度的增加而导致指向患者的破坏性行为的增加。情绪劳动与情绪衰竭相关，护士利用情感疏远、回避、反刍等作为自我保护的形式来防止情感衰竭［41-42］，但这些应对方式对护士职业健康有害，也会影响护理质量。

3.2 护士情绪劳动对医疗机构绩效的意义 从个体角度来说情绪劳动会带来压力，但从组织机构角度是具有积极意义的。服务型社会中对护理工作中的情绪表现要求也日渐增多。我国倡导的“优质护理”服务就是很好的例子［43］，其中所包含的耐心、细心、爱心等护士形象就是对护士的情绪表现的规范和要求，也被视为是职业精神的体现。情绪劳动除了会刺激内部（心理）调节的产生，也刺激外部（组织）压力要求护士来认同角色。组织会为了提高服务质量而制定情绪规则，劳动者被要求遵守这些规则，违反可能会被组织惩罚，这种反馈机制对于护士调整自己的行为是有促进作用的［44］，但短时间要求个人内化情感规则是比较困难的，个体更倾向于情感的真实表达，也解释了年轻护士容易与患者发生冲突的现象。有学者认为道德与责任是护士对于情绪表达规则认同的重要原因［27］，因此从这个角度来说组织机构通过规则灌输让护士掌握和承担社会期待的角色，期望护士逐步对社会价值观念和道德规范的内化，对于护士适应社会角色也颇具意义。机构也要使用各种行为和认知防御机制来帮助员工减轻压力。有医院使用巴林特小组工作方法证明可以有效缓解护士负性情绪，提高工作积极性［45］；日本长期护理机构通过系统的员工自我保护方案为基础的教育，来支持护理人员的情绪劳动，可以减轻护士的健康损害［23］。通过对急诊科护士的情绪劳动相关的一系列培训让护士更好地应用情绪劳动，能产生积极的结果，改善护患关系和提高管理者柔性管理技能［25］。

4 小 结

众多研究表明，情绪劳动对组织和个人产生的作用有利有弊，因此情绪劳动应当被看成是一个中性的概念。可以肯定的是，护士的情绪劳动是保证护理工作优质、顺利开展的重要前提。认识到工作中情绪劳动表现是一个由不同但相关的复杂结构组成的网络，可以促进情绪劳动的研究。将来的研究还可以针对不同专业的医务工作者情绪劳动的应用和发生机制开展，从患者相关的结局指标深入探究其对于卫生行业的意义；另外情绪劳动教育强调要达到内外的情绪一致，而如何更快地让护士能够对情绪表达规则内化，是有待个人和组织机构共同思考和解决的问题；总之，护理职业中，情绪劳动这样的软技能需保持重要地位，应当受到医疗机构管理者的持续重视。