加速康复外科模式联合集束化护理对经皮肾镜取石术患者术后结局的影响

欧 密，李 瑞，吕凤琳，陈 祺，彭 琳，李怡欣，宋 晖，王春晖

(昆明市延安医院 云南昆明650051)

泌尿系结石(也称尿路结石)是一种成分复杂、发病率高、覆盖人群广的临床疾病,据流行病学调查显示,结石患者年住院率及手术占比居泌尿外科常规疾病首位。上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，其病因复杂，发病率约为泌尿系结石的95.0%,多见于青壮年,如不及时处理易造成局部损伤、尿路梗阻、继发感染、肾脏积水、肾功能损害，甚至危及生命。随着我国泌尿系结石治疗手段的不断改进，经皮肾镜取石术(PCNL)因清除结石率高、切口小、出血量少、预后好、恢复快、住院时间短等优点，已逐渐成为治疗上尿路结石(≥2 cm)的首选术式[1]。加速康复外科(ERAS)包括缩短术前禁食时间、麻醉前2 h口服葡萄糖溶液、无常规胃肠道准备、术后尽早进食、早期活动和术后充分及优化的镇痛等措施[2-3]；集束化护理通过3～6个循证指南元素的实践，帮助护理人员为患者提供优化护理服务，从而提高护理质量和改善患者健康结局。本研究将ERAS与集束化护理方案相结合，并运用到PCNL患者围术期管理中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月1日～2019年10月31日在泌尿外科行PCNL治疗的110例患者为研究对象，均由同一组医生开展手术。纳入标准：①2～3 cm肾结石或其他类型肾结石，经诊断需择期手术治疗患者；②年龄≤80岁；③患者知情同意。排除标准：①合并心血管疾病、糖尿病、全身出血性疾病等；②盆腔游走肾或重度肾下垂；③脊柱严重后凸或侧弯畸形、极度肥胖等。将2018年9月1日～2019年3月31日在我院泌尿外科行经皮肾镜取石术的52例患者作为对照组，男32例、女20例，年龄22～69岁、平均43岁；将2019年4月1日～10月31日的58例患者作为干预组，男39例、女19例，年龄20～73岁、平均46岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法。主要包括术前健康教育，告知患者术前晚22时禁食、禁饮；术中保温，不限制补液量；术后根据患者情况给予镇痛药，术后留置肾造瘘管5～7 d、留置导尿管2 d；待患者恢复肠道功能(排气)后方可进食。

1.2.2 干预组 在常规护理基础上实施ERAS模式联合集束化护理方案，具体如下。①术前心理评估和健康教育：术前评估患者基本情况，包括患者营养状况、对手术的信心及疼痛耐受性；采用口头、书面或多媒体等形式开展个性化健康教育，有助于减少患者对手术的恐惧和担忧。健康教育的内容包括手术方式的介绍、手术时间、围术期饮食、术后早期床上活动与尽早下床活动、术后呼吸功能锻炼、管路维护等。②术前禁食：术前禁食6 h，术前2 h给予400 ml葡萄糖溶液口服。③术中管理：手术室温度控制在22～25 ℃，湿度为40%～60%，给予手术患者保温毯进行保温；限制手术补液量，控制在1500 ml以内。④术后护理措施：a.术后早期镇痛。采用疼痛数字评定量表(NRS)评估患者疼痛感，根据患者情况遵医嘱给予非甾体抗炎药镇痛，以减少阿片类药物的使用和不良反应等。b.尽早饮食。麻醉清醒后即可进水进食，麻醉清醒初期即可进少量流质饮食，排气后可过渡到半流质饮食。c.早期运动。麻醉清醒后可进行床上四肢活动，鼓励患者术后第2天适当床边活动。d.尽早拔管。根据患者情况无管化或留置造瘘管3～4 d 后拔除，手术次日拔除导尿管。

1.3 观察指标 比较两组术后各项指标，主要包括手术时间、术后首次排气时间、术后首次下床活动时间、术后住院天数、总住院天数、肾造瘘拔管时间、住院费用、患者满意度和患者疼痛指数。比较两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组术后各项指标比较 见表1。

表1 两组术后各项指标比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

长时间禁食、禁饮使机体水分得不到补充，会导致口渴、饥饿，使交感神经兴奋，易产生烦躁、焦虑、脱水、低血糖等水电解质紊乱，反而加重手术的应激反应，诱发和(或)加重消化道溃疡等慢性疾病，机体敏感性、反应性及顺应性降低。同时，术前长时间饥饿等待，患者易出现紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，使心理应激强度增加，拮抗胰岛素激素分泌，并降低血清胰岛素浓度和敏感指数，加重胰岛素抵抗。当胰岛素抵抗发生时，机体处于高血糖状态，可引起水电解质等代谢紊乱，还严重影响机体免疫功能，增加败血症、切口感染及不愈合发生率，对患者术后产生不利影响，造成术后住院时间延长[4]。美国麻醉医师协会通过大量循证试验后重新修订了术前禁食禁饮指南，规定术前2 h可进食适量不含酒精等刺激物质的透明液体，6 h禁食固体食物[5]。我国于2018年出台的加速康复外科专家共识及路径管理指南也明确提出，除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等患者外，提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清饮料，推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10 h给予患者饮用12.5%的碳水化合物饮品800 ml，术前2 h饮用≤400 ml[6]。

随着ERAS在国内外医疗领域的深入开展，越来越多的研究结果表明，ERAS不仅能通过科研、教育、审计和执行以循证为基础的方法提升患者围术期护理服务、促进患者康复，还能缩短住院天数，降低住院费用[7-11]。集束化护理方案包括多个具体、可操作强、经临床证实能提高患者健康结局的护理措施，与ERAS相融合增加了护理方案的优化效果。本研究结果显示，干预组术后首次排气时间、术后首次下床活动时间、术后住院天数、总住院天数、住院费用、患者满意度和患者疼痛指数均优于对照组(P<0.01、P<0.05)，出血发生率低于对照组(P<0.05)。说明ERAS模式联合集束化护理措施能降低患者机体应激反应，有助于促进患者恢复，减少住院费用，提高患者满意度，降低患者术后并发症发生率。

综上所述，ERAS模式联合集束化护理措施能改善PCNL患者手术应激反应，有利于患者早期恢复，降低患者疼痛感，缩短住院天数和住院费用，降低并发症发生率，减轻患者经济负担，提高患者住院满意度。