经皮穿针结合石膏外固定治疗桡骨远端骨折临床观察*

权义涛 康 正 马文龙 周 涛 洪德胜

桡骨远端骨折在基层医院门诊、急诊中经常遇到，约占前臂骨折的75%[1]，老年人居多，多数是低能量损伤[2]，女性较多；主要与骨质疏松、肌肉力量下降等因素有关[3]；其治疗方式多样，最终目的都是恢复腕关节功能，而功能恢复程度与复位的好坏关系密切[4]；前辈以传统正骨手法配合小夹板固定为基础，再结合现代医学，开创手法复位经皮穿针结合石膏固定的治疗技术。本研究对1年间采用此法治疗的患者进行了回顾观察，为探讨此技术在基层及社区医疗临床上的应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年7月—2019年6月采用中医正骨手法闭合复位经皮克氏针结合石膏外固定技术治疗桡骨远端骨折共计11例，男性2例，女性9例；平均年龄62.5岁，最大74岁，最小10岁；均为自行摔倒致伤；受伤到手术时间1～5 d；A2型3例，B1型2例，B2型1例，C1型3例，C2型2例。

1.2 诊断标准①明显的手腕部外伤史；②X线片显示桡骨远端关节面3 cm以内的骨折。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合《中医病证诊断疗效标准》中桡骨远端骨折的诊断标准[5]；②新鲜骨折；③闭合性骨折。排除标准：①AO分型B3、C3型骨折；②除骨质疏松外的病理性骨折；③伴有前臂、腕骨、掌指骨骨折；④合并血管神经肌腱损伤；⑤陈旧性骨折。

1.4 治疗方法患者完善入院常规检查，腕关节正侧位片，必要时CT检查；先以小夹板临时固定；手术均采用臂丛麻醉，仰卧位，术区常规消毒铺无菌单，X线透视下手法复位，如关节面塌陷，采用克氏针经皮撬拨，复位满意后以2～3枚克氏针经皮双皮质固定，克氏针尾部预弯留于皮外，石膏固定以保证腕关节轻度尺偏掌屈(典型病例如图1)。手术后第1天即进行手指各关节、肘关节、肩关节功能锻炼；术后第1天、第4周、第6周、第8周、第12周、第24周摄片复查，视情况门诊逐步去除石膏及克氏针，并观察骨折端愈合及上肢各关节功能恢复情况。于4～6周去除石膏；6～8周拔出克氏针；骨质疏松患者抗骨质疏松治疗[6]；患者均按照三期辨证[7]内服外用中药：1～2周骨折早期属气滞血瘀之证，治宜活血化瘀、理气止痛，桃红四物汤加减[8]；3～4周骨折中期属营卫不和之证，治宜和营止痛、舒筋续骨，和营止痛汤加减；4周后骨折后期属肝肾亏虚之证，治以补肝肾、调气血、壮筋骨，六味地黄汤加减。

图1 术前术后X线片

1.5 观察指标①骨折复位标准[9]：掌倾角减少≤9°，尺偏角减少≤3°，桡骨短缩≤5 mm，关节内骨移位<2 mm；②疗效评定标准[10]：采用Dienst评定标准。见表1。

表1 Dienst评定标准

2 结果

4～8周随访11例，均逐步去除石膏及克氏针；12周随访9例，优7例，良2例；24周随访4例均优。X线片显示骨折均骨性愈合；其间4例出现克氏针孔处红肿，口服抗生素，换药，拔出克氏针痊愈；6例出现克氏针松动，6周后去除石膏同时拔出克氏针；1例出现拇长伸肌腱被克氏针固定，拔出克氏针后痊愈。无医源性神经血管损伤。

3 讨论

桡骨远端骨折是指桡骨远端关节面3 cm以内的骨折；临床上儿童及老年患者多见，女性多于男性。前辈以传统的正骨手法结合小夹板固定治疗取得了一定的效果[11]。正骨八法是我国骨伤治疗的精髓，其提出的手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、端挤提按、摇摆触碰、挤捏分骨、折顶回旋、推拿按摩、筋骨并重八法，至今仍是非手术治疗骨折的必备技术。在桡骨远端骨折门诊、急诊治疗中，常用手摸牵引、折顶端挤的方法，大多都可复位满意，但不管是小夹板或者石膏，又或者支具等门诊外固定方式，均会在后期随访中发现关节面再次塌陷、桡骨长度丢失等情况[12-14]，甚至有腕关节功能障碍、畸形愈合等并发症[15-17]，有的需要再次整复或者手术治疗,KIM和TAE采用经皮穿克氏针技术治疗桡骨远端关节外骨折及简单关节内骨折，取得了满意效果[18]。Karantana[19]随机对比了桡骨远端骨折经皮穿针及掌侧钢板治疗的效果，显示远期效果二者无明显差异，陈建良等[20]研究发现手法复位经皮穿针结合石膏或夹板固定与开放手术效果差异无明显统计学意义。笔者学习了前辈的实践经验后，采用传统手法结合现代医学，于近2年内对部分A2、B1、B2、C1、C2型病例，尝试着在臂丛麻醉下进行传统手法闭合复位，经皮穿入克氏针，结合石膏固定的方法治疗，取得了满意的效果。此方法具有较石膏夹板外固定牢靠，较切开手术创伤小，易操作，易于基层普及，费用低廉易于患者接受且无需二次手术等优点[21，22]。但此项回顾性研究存在局限性，对于B3和C3型桡骨远端骨折的治疗尚无经验。