内侧开放式胫骨高位截骨术治疗膝内侧间室骨性关节炎的影像学观察

王中芳

（曹县人民医院，山东 菏泽274400）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以内侧间室狭窄为最常见特征的慢性进展性疾病，主要临床表现为关节疼痛、活动受限。而单纯内侧开放式胫骨高位截骨术（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）是现在治疗KOA的一种常用方式，其具有创伤小、并发症少、康复快等优势[1]。本研究回顾性分析36例OWHTO患者术前、术后影像学资料。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2019年2月于曹县人民医院确诊为KOA并行OWHTO的36例（36膝）患者影像资料，包括术前，术后1、3个月影像资料。男11例（11膝），女25例（25膝）；年龄48～59岁，平均（55.6±4.3）岁；病程2～7年，平均（3.8±2.3）年。纳入标准：膝骨关节炎病变累及内侧间室；符合KOA诊断标准；临床症状以内侧疼痛为重，负重后疼痛加剧；膝关节外侧间室结构和髌股关节结构正常；膝关节MPTA＜85°，KVA＞5°，屈曲畸形小于10°，双下肢负重位全长片见膝关节内翻畸形；保守治疗1年及以上无效。排除标准：膝关节病变累及双侧间室，髌股关节退变严重；类风湿性关节炎、创伤性关节炎、膝关节周围感染；合并严重精神类疾病、心脑血管疾病、重度骨质疏松症；体质质数＞30 kg/m2；膝关节严重功能受限或关节不稳定。

1.2 方法 收集患者术前、术后及出院后复查影像资料，包括患肢双下肢负重位全长片和膝关节正侧位X线片，并进行相关指标数据的测量和收集，所获数据精确到0.01。

1.3 观察指标（1）股胫角（femorotibial angle，FTA）：取患者负重位双下肢全长片，做患肢股骨与胫骨的解剖轴线，两轴线向外侧构成的夹角即FTA。（2）下肢负重力线比率（weight bearing line ratio ratio，WBLR）：先在负重位双下肢全长片上做出患肢负重力线（股骨头中心与距骨顶中心的连线），测量胫骨平台内缘至力线的垂直距离，这一距离与胫骨平台整体宽度比值即WBLR。（3）胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle，MPTA）：胫骨内外侧平台切线（关节线）与胫骨解剖轴两者之间形成的内侧夹角。（4）胫骨近端后倾角（proximal tibial posterior angle,PPTA）：采用Moore法，取患者膝关节标准侧位片，胫骨内侧平台前后缘的连线与胫骨中上段前侧骨皮质切线的垂线所形成的夹角。（5）Insall-Salvatti(I-S)指数：在患者屈膝≥30°的膝关节侧位片上，测量髌骨最长对角线的长度，再测量髌健的长度，即髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，髌韧带长度与髌骨最长对角线长度比值即I-S指数。（6）OWHTO截骨处骨愈合评价标准采用骨折愈合Johner-Wuhs评价标准[2]。优：患者截骨部位基本完全愈合，患者无明显疼痛感，术后切口处无感染发生，膝关节活动无异常且胫骨未发现畸形，关节功能恢复至正常状态且具备对抗力量；良：患者截骨部位基本完全愈合，关节功能的恢复程度超过75%，对抗力量稍微受限，活动时略感疼痛，切口无并发症出现；可：患者截骨部位基本完全愈合，患者存在中度疼痛感，关节功能的恢复程度超过50%，对抗力量明显受限，未发生感染；差：患者截骨愈合延迟或存在骨不连现象，患者存在难以忍受的疼痛感，关节功能的恢复程度低于50%，难以对抗力量，并发术后感染且疼痛症状严重。优良率=(优+良)/总例数×100%。（7）骨折愈合时间及并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学处理，符合正态分布的计量资料用±s表示，比较采用方差分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后影像学指标比较 手术前后，FTA、WBLR及MPTA比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而PPTA及I-S指数变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1

2.2 截骨处愈合优良率 36例患者中，优18例、良16例、可2例，愈合优良率为94.4%。

2.3 骨折愈合时间及并发症 骨折愈合时间11～15周，平均（13.29±1.38）周。同时治疗后无明显不良反应。

表1影像学指标比较（±s）

表1影像学指标比较（±s）

指标 手术前 手术后FTA(°) 179.31±2.67 171.28±2.21 WBLR(%) 25.33±9.73 60.67±3.33 MPTA(°) 80.22±2.07 91.78±1.60 PPTA(°) 13.47±2.35 12.56±1.98 I-S指数 1.06±0.12 1.01±0.10

3 讨论

在KOAD的致病因素中，下肢应力分布不均学说被广泛认同，大部分患者以负荷较高的内侧间室病变为主。临床中保守治疗因不能改变膝关节力学结构导致症状反复出现，临床疗效不佳，随着人们对生活质量要求的逐渐增加，越来越多的患者选择接受手术治疗。近年来符合“保膝”理念的HTO被越来越多的学者重视，尤其是OWHTO，其具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，通过胫骨近端撑开截骨，将下肢负重力线外移至膝关节相对正常的外侧间室，从而调整胫骨内外侧平台负荷，提供关节软骨修复条件，达到减轻关节疼痛，改善关节功能的目的[3-4]。但需进一步随访观察与分析这些角度以后是否会因患者体重或运动量等因素而产生改变。

之前有关OWHTO的临床研究多集中在膝关节冠状面的角度，常常忽略矢状面胫骨平台后倾角和髌骨高度的变化[6]。临床研究显示双平面HTO会不同程度引起髌骨移位，平均每矫正10°下肢力线对应约0.8 mm的髌骨下移，髌骨下移会增大髌股关节压力，加快髌股关节炎形成。因其截骨区位于胫骨结节之上，撑开后髌韧带附着点将不可避免的向远端移位，造成髌骨下移[7]。本研究中，手术前后PPTA变化比较，差异无统计学意思（P＞0.05），说明OWHTO不会改变关节线位置，而PPTA的变化可能与术中截骨面以后内侧间隙撑开有关。

综上所述，OWHTO是“保膝理念”的载体，影像测量结果表明OWHTO能充分纠正患者术后下肢负重力线与内翻畸形，且该术式不会引起髌骨下移和胫骨后倾角增大，矢状面上较少的改变了膝关节解剖结构，对日后行全膝关节置换术中胫骨端的截骨与假体安置影响较小，值得临床推广使用。