六味地黄丸在《周慎斋遗书》与《医家秘奥》中的运用探析 *

崔荣兴，战丽彬

(南京中医药大学中医学院，江苏 南京 210023)

周之干，号慎斋，明代宛陵(今安徽宣城)人，世人有“自明以来，江南言医者，类宗周慎斋”之说[1]。周慎斋一生忙于临证，学术思想及临证经验皆由后人代为整理，著有《周慎斋遗书》与《医家秘奥》。吴逋人先生在《周慎斋遗书》中为其作序，曰：“慎斋独得仲景之精髓，直驾李、刘、朱、张而上，有非季世俗医所能仿佛二三也。”[2]周氏中年因疾研习岐黄之学，私淑张元素、李杲、朱震亨，参以刘完素，后又从学于薛己之门。薛己善用六味地黄丸[3]，慎斋受其影响深远，临证亦运用六味地黄丸，在其著作中多有体现。

六味地黄丸首载于《小儿药证直诀》，为宋代医家钱乙化裁仲景之肾气丸而来，最初用于治疗小儿发育不良及大病初愈所致的体质虚弱等疾病，三阴并补，以适应小儿“阳常有余，阴常不足”的生理特点[3-4]。周慎斋在继承前人的学术思想基础上，结合自己多年临床经验，指出“六味地黄丸，肾虚火动药也”[5]，意在说明六味地黄丸并非仅限于治疗肾阴亏虚，还可运用于治疗肾阴亏虚引起的相火妄动之病证。肾阴虚损，无法抑制火热亢盛之势，方中熟地黄滋养肾水；泽泻利肾经之火从前阴而出；肾水亏虚，肝木失其涵养，木枯亦耗水，用山萸肉敛火以润肝；枯木可生心火，火炽亦能枯水，用牡丹皮泻心火而补心；心火盛则累及脾阴，用山药滋补脾阴，茯苓助脾健运。诸药合用，肾水充足，可益五脏之阴，水盈则火降。可见，周氏对六味地黄丸的阐释体现了他对脏腑阴阳的深刻认知。笔者通过阅读周慎斋的两部著作，从中摘录出有关六味地黄丸的论述条文，对摘录的条文进行整理、分析，探讨周慎斋临证运用六味地黄丸的特色，旨在为现代中医临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源

本文所涉及的周慎斋使用六味地黄丸的相关条文来源于中国中医药出版社2016年出版的《周慎斋遗书》与2011年出版的《医家秘奥》两部著作。《周慎斋遗书》与《医家秘奥》是以总结和整理周慎斋学术思想及临证经验的两部医论性著作，内容涵盖了理法方药及医案医话等诸多方面，彰显了周慎斋的学术特色，保证了本文研究资料来源的可靠性。

1.2 文献检索方法

本研究主要采用湖南电子音像出版社所出版的《中华医典5.0》软件，以“六味地黄丸”或“六味丸”为主题检索词，对《周慎斋遗书》《医家秘奥》两部著作进行正文搜索。选取包含“六味地黄丸”或“六味丸”的条文，去除重复和无关的条文内容。

1.3 文献录入与分析

对摘录的与“六味地黄丸”相关文献进行整理，导入Word文档，并与原文进行校对，将Word文档中选取的条文录入Excel表格数据库，最后对录入数据进行频数统计。

2 结 果

2.1 《周慎斋遗书》与《医家秘奥》中六味地黄丸条文统计分析

《周慎斋遗书》中以“六味丸”或“六味汤”指代六味地黄丸出现频数为42次，《医家秘奥》中六味地黄丸出现频数为24次，共66次。两部著作中以六味地黄丸为底方加减用于治疗各种疾病，主要用于治疗阴虚火旺证、心肾不交证、阳虚证、脾胃内伤证和血虚证，如表1所示。其中，用于治疗阴虚火旺证的频数最高，占总频数的67.4%(29/43)，其次为心肾不交证，占总频数的16.3%(7/43)，阳虚证与脾胃内伤证占总频数的7.0%(3/43)，血虚证占总频数的2.3%(1/43)。

表1 以六味地黄丸为底方加减应用的病证频数统计

纵观两部著作中涉及六味地黄丸的相关条文，可以看出慎斋擅用阴阳五行之理解释与治疗疾病[6]。《素问·阴阳应象大论篇》云：“水火者，阴阳之征兆也。”[7]肾为水火之宅，寓真阴而含真阳。肾阴可滋养脏腑之阴，为人体阴气之根本；肾阳能温煦脏腑之阳，为人体阳气之根本。两者相互制约，互根互用，共同维持人体生理上的动态平衡。慎斋在辨治阴虚火旺证时，以六味地黄丸壮水之主，以制阳光；在辨治心火虚亢之心肾不交证时，运用六味地黄丸偏重于滋养肾阴，收敛离位之相火，以宁心火。以上论述表明慎斋临证运用六味地黄丸时十分重视阴阳五行在人体中的作用。在其余各病证中，均以六味地黄丸为主方加减，以期阴阳动态平衡、五行生克有序。

2.2 周慎斋根据脉象特征运用六味地黄丸统计分析

周氏临证擅于根据脉象特征运用六味地黄丸。在论述六味地黄丸的66条条文中，与脉象相关的条文出现频数为32次，如表2所示，占总频数的48.48%(32/66)。通过归纳整理发现，慎斋运用六味地黄丸的脉象特征可以根据寸关尺三部、左右手脉象进行分类概括[8]，如表3所示，其中尺部脉特征为总频数的75.9%(22/29)，左右脉象特征为79.3%(23/29)。

表2 周慎斋根据脉象特征运用六味地黄丸频数统计

表3 周慎斋运用六味地黄丸脉象特征频数统计

《素问·阴阳应象大论篇》云：“左右者，阴阳之道路也。”[7]寸脉分属心肺之外候，居于上，阳之所属，脉浮大而散为心之平脉，浮短而涩为肺之平脉；尺脉分属肾与命门之外候，居于下，阴之所属，因而脉沉濡而滑为肾命之平脉，为水火俱足之象[9]。《周慎斋遗书·卷二·望色切脉》云：“左尺脉主水，有坎象焉……右尺脉主火，有离象焉。”左尺主肾水，为阴；右尺主命门之火，为阳。由此可见，左尺脉为阴中之阴，右尺脉为阳中之阴。慎斋在临床运用六味地黄丸的过程中明确了左右尺脉的阴阳属性，如见“左尺脉旺或沉而细数”“右尺洪而有力”，责于肾中无水，无以制阳，命门相火无从依附而不能内守，离位而妄动化为虚火[10]，此时当用六味地黄丸滋养肾水，收敛离位之相火。

《医家秘奥·脉法解·卷上》开篇指出：“凡脉，左手血中之气，右手气中之血。”根据三部九候之脉诊法，左手脉寸、关、尺三部分别对应心、肝、肾3脏之外候，心主血，肝藏血，肾为天癸之源，三部脉均属血；右手脉寸、关、尺三部分别对应肺、脾、命门3脏之外候，肺主气，脾为气之源，命门为气之根本，三部脉均以气为主。慎斋根据左右手脉气血属性的不同运用六味地黄丸，如见“左脉沉虚，右脉洪大”等脉象用六味地黄丸。左脉虚弱为血虚，血虚则生火；右脉有力为气有余，气有余亦生火，火盛则耗伤阴精。所以，慎斋以六味地黄丸为主方顾护真阴。

综上所述，慎斋善于平脉用方，能够掌握疾病的主要矛盾，重视阴阳、气血、脏腑在脉诊中的作用，并以此作为其遣药制方的基本准则。

2.3 《周慎斋遗书》与《医家秘奥》中六味地黄丸加减药物统计分析

以六味地黄丸为底方加减治疗的各类病证中，加减频数最高的前7味药物情况，如表4所示。慎斋使用五味子的频数最高，占总频数的27.8%(10/36)；其次为人参，占总频数的22.2%(8/36)；再次是附子、肉桂、益智仁、炮姜和干姜，频率依次占总数的13.9%(5/36)、11.1%(4/36)、11.1%(4/36)、8.3%(3/36)和5.6%(2/36)。

表4 周慎斋运用六味地黄丸加减药物前7味频数统计

五味子性温，五味俱备，酸咸为多，专收敛肺气而滋肾水[11]。慎斋在治疗阴虚火旺与心肾不交时，常添加五味子滋养肾水，助收敛妄动之相火，合六味地黄丸使水火共济。六味地黄丸其性凉润，脾胃虚者恐伤其胃气，慎斋遂加人参以补益脾胃元气。慎斋在治疗君相火旺与虚阳外越时，喜加附子、肉桂、益智仁、炮姜、干姜等辛热之品，补其阴中之阳，他认为“凡人生病处，皆因阳气不到”(《周慎斋遗书·阴阳脏腑》)，分别取上述几味辛温药引火归元，使阴平阳秘。综上所述，慎斋所用温热药物多归于脾、肾两经，体现了慎斋以扶阳为治病要诀，重视脾肾先后天在疾病病因病机及发展趋势中的作用。

3 讨 论

3.1 重视阴阳五行，强调水火共济

周氏重视阴阳五行，将其作为临床诊疗的基本思想，并融入脏腑理论阐释水火共济的机制。慎斋对于阴阳五行理论理解深刻，在《周慎斋遗书·阴阳脏腑》中指出：“医之道，生道也。其生之道，不过阴阳五行生化之机宜也……人身之阴阳，即天地之形气，五脏六腑之流通，犹四时之相代，天之阴阳失，为相者燮而理之，则万物安。人身之阴阳五行失，医者调而治之，则百病除。”说明阴阳平衡是人体健康的根本，五行生克制化是对脏腑功能盛衰的反映。慎斋深入研究病机，在阴虚火旺、心肾不交、阳虚、血虚，以及脾胃内伤等病证中运用六味地黄丸及以六味地黄丸为主方加减治疗，补益肾阴、阴中求阳，以求水火共济、阴平阳秘，确保人体之阴阳处于动态平衡之中。

水火共济是五行生克制化关系中的重要环节[12]。心肾不交是由水火不济所致，主要有以下3种类型：水不济火、火炎于上，即肾不交心；火不济水，水寒于下，即心不交肾；水火逆乱，两走其偏，即心肾不交[13]。临床上治疗心肾不交证相关疾病，常选用栀子豉汤、交泰丸、黄连阿胶汤、天王补心丹等古方[14-17]，这些方剂主要用于心肾不交证之心不交肾。慎斋主要将六味地黄丸用于治疗肾不交心，如肾阴虚衰，无水上济于心，故用六味地黄丸滋补肾水以上济心火，使心肾相交。他在《周慎斋遗书·阴阳脏腑》中论述道：“水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火……火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水。”六味地黄丸可视为“交通心肾”之要方，方中地黄、山药可以实肾，牡丹皮、茯苓可以宁心。综上所述，慎斋对阴阳五行理论是从水火共济的角度阐释心肾相交理论与六味地黄丸的方义，不仅丰富了中医理论，同时，也为现代中医临床提供了宝贵的参考经验。

3.2 重视平脉用方，尤擅以证合脉

周氏深谙脉理，对脉象理解深刻，重视脉诊在临床诊疗中的作用，擅以平脉用方。慎斋强调“治病在看脉辨证”，根据脉之有力无力辨别证之虚实，以证合脉[18]。他认为：“证虚而脉无力者可补，证实而脉无力者亦可补；证实脉有力者可泻，证虚脉有力者亦可泻。”(《周慎斋遗书·望色切脉》)但在具体临床运用上要注意灵活性。慎斋切脉诊病，如见“左尺脉沉虚或浮而无力”，此为水虚，用六味地黄丸为主方加减补其阴液；如见“右尺脉旺或洪而有力”，此为实火，用六味地黄丸为主方加减泻其火热；如见“寸脉旺，两尺微细”，说明肾水亏少以致虚火上炎于上焦而使两寸脉旺，此时当以六味地黄丸为主方加减补水济火。可见，慎斋所说的脉有力无力与应补应泻并非生搬硬套地针对某一部的脉象，而是结合阴阳、气血、脏腑生克制化关系等理论，辨证对待。以上论述表明，慎斋将“辨证论治”的精神体现于脉诊中，作为其运用六味地黄丸的指导思想，这种根据脉象特点辨治疾病的方法对中医临床具有十分重要的指导意义。

3.3 用药不执死方，注重脾肾互根

周氏认为：遣药制方要明辨病机，须结合病因、病机和病势加减药物[19]。《周慎斋遗书·阴阳脏腑》曰：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。”指出慎斋治病用药关键在于扶阳，此处“阳气”所指胃阳，“胃气为中土之阳，脾不得胃气之阳，则多下陷”。(《周慎斋遗书·亢害承制》)脾胃内伤，伤在胃气；胃气虚弱，元气亦损。元气是维持人体正常生命活动的根本动力，源于先天肾命。元气损伤可导致诸多病症的发生，正如李杲所说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[20]生理状态下，元气与阴火相互制约，元气充盈，则阴火藏于下焦；病理状态下，脾胃内伤，元气虚损，阴火上冲，耗伤心血，无以化生心阳，导致君不主令，阴火化为病理之心火，引起内伤发热[21-22]。慎斋承袭其师薛己所学，治病必求于本，采用攻补兼施、标本同治的方法治疗内伤发热病证，以六味地黄丸为主方壮水之主，加味人参、炮姜、五味子之类补益胃气，顾护元气，取温火补土之意。此外，脾胃运化有赖于命门之火的温煦，肾虚日久必损伤阳气，无法温煦脾土，导致脾虚失运，慎斋以六味地黄丸加肉桂、附子等温热之品，补益肾阳，取阴中求阳之意。在临床运用六味地黄丸方面，慎斋用药灵活、擅于化裁、重视疾病转归过程中脾肾与人身之真阴、真阳的学术思想，值得临床深入学习研究，对中医临床有诸多裨益。

4 小 结

周慎斋是明末清初著名医家，临床经验丰富。他擅长利用阴阳五行、脏腑关系阐释治疗疾病，在临床运用六味地黄丸方面强调脉象特征，准确把握病因病机，对疾病发展趋势有所预见，用药灵活，不执死方，旨在达到预期的治疗效果。笔者对《周慎斋遗书》与《医家秘奥》中周慎斋运用六味地黄丸的心得体会进行探讨分析，总结并且分析其学术特色，旨在能够为现代中医临床诊疗提供参考经验。