黄连温胆汤加减治疗脾肾气虚型兼湿热慢性肾衰竭的临床疗效

贾英民，常静，戴浩然

（北京中医医院顺义医院肾病科，北京 101300）

慢性肾衰竭是由各种累及肾脏功能的全身性疾病导致肾功能不可逆性减退最终引发肾衰竭的临床综合征，其病理表现为肾脏纤维化，其累及肾小球和肾间质，在肾小球表现为肾小球的硬化，而肾间质则表现为肾间质纤维化。在我国慢性肾衰竭呈现发病率高、致残率高、医疗费用高、知晓率低的特点，已成为严重威胁患者健康和生命安全的公共卫生问题[1-2]。慢性肾衰竭以保护肾功能和延缓肾功能进展是治疗根本，但病因病机复杂，西医往往对症治疗，且不良反应较多。通过辨证论治采用中医药治疗，其疗效满意。本研究以60例脾肾气虚型兼湿热证慢性肾功能衰竭患者作为研究对象，观察了黄连温胆汤加减治疗非透析慢性肾衰竭患者的临床疗效，现将此次研究结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取北京中医医院顺义医院肾病科2018年12月～2020年12月门诊及住院60例脾肾气虚型兼湿热证慢性肾功能衰竭患者作为此次研究对象，其中对照组：男14例，女16例；年龄26～78岁（58.33±13.86）、BMI（23.57±11.26）；观察组：男15例，女15例；年龄22～79岁（53.60±13.72）、BMI（22.90±10.09）；两组原发疾病：慢性肾炎20例，高血压肾病12例，糖尿病肾病14例，肾病综合征7例，慢性肾盂肾炎2例。两组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理要求，所有患者均已签署知情同意书。纳入标准：诊断标准西医参照中华医学会《临床诊疗指南肾脏病学分册》[3]及《内科学》(第8版)[4]；中医参照中华中医药学会肾病分会《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[5]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，且辨证分型为脾肾气虚型兼湿热证。符合上述诊断标准；年龄小于80岁者；意识清楚，且愿意配合治疗者；患者及家属对本研究内容均知情同意。排除标准：需进行血液透析、腹膜透析等肾脏替代疗法者；病情严重合并感染、脱水、休克、心衰等疾病者；妊娠期、哺乳期妇女及具有精神病史者；造血系统、心、肝、脑部严重原发病者；对中药存在过敏反应者。

1.2 治疗方法对照组患者入院后给予纠正水电解质酸碱失衡、抗感染、控制血压、控制血糖、纠正酸中毒、贫血，控制血脂及尿酸，低盐低脂优质低蛋白饮食，在治疗过程避免肾毒性及过敏性药物。观察组在对照组的治疗基础上加用黄连温胆汤加减治疗。组方：姜半夏9-15g，茯苓15-30g，黄连6-15g，陈皮10-15g，竹茹10-20g，生姜10-20g，枳实15-20g，厚朴15-20g，杜仲10-15g，酒大黄4-12g，炙甘草6-15g。辨证加减：气虚加黄芪15-35g、党参15-25g；湿重加白术15-35g，荷叶6-15 g；血虚加熟地黄15-30g，当归10-15g；阳虚加淡附片10-15 g，巴戟天10-15g；血瘀加赤芍10-20g，鸡血藤20-30g；恶心呕吐加赭石15-30g；水肿加茯苓皮20-30g，赤小豆12-20g；失眠加炒酸枣仁10-20g，远志10g。水煎服，1剂/日，分2-3次温服。两组均治疗3个月。

1.3 观察指标疗效评价标准：根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]拟定。①中医证候疗效根据身重困倦、腹胀纳少、恶心呕吐和腰膝酸软4个中医症状评分评定，根据症状无、轻度、中度、重度分别记0，2，4，6分，计算总分。临床痊愈：中医症状或体征明显消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征有所好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状。体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。②临床疗效根据肾功能和中医症状积分评定显效：血肌酐(Scr)降低≥30%，肾小球滤过率估算值(eGFR)升高≥30%，中医症状积分减少≥60%；有效：Scr降低≥15%，eGFR升高≥15%，中医症状积分减少≥30%；稳定：症状有所缓解，Scr降低＜15%，eGFR升高＜15%，中医症状积分减少＜30%；无效：症状无缓解或加重，Scr升高，eGFR降低。总有效率=显效率+有效率+稳定率。

1.4 统计学方法用Microsoft Excel建立数据库，应用SPSS 22.0软件包进行统计分析，计量资料用(±s)表示，组间比较采用成组样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床综合疗效比较见表1。两组总体疗效的总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表1 两组非透析慢性肾衰竭患者治疗后临床效果比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较见表2。两组治疗后中医证候总积分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗前后差值比较有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较(±s)

表2 两组治疗前后中医证候评分比较(±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；两组治疗前后差值比较，△P＜0.05

组别对照组观察组差值2.85±1.96 5.14±2.18△例数30 30治疗前18.17±3.21 17.38±3.87治疗后15.33±2.69*12.01±4.21*

2.3 两组治疗前后Scr、BUN、eGFR水平比较：两组治疗后血清Scr水平明显降低，且观察组治疗后血清Scr水平明显低于对照组，eGFR明显高于对照组；对照组BUN、eGFR水平治疗前后无明显差异，观察组治疗后Scr、BUN、eGFR水平均明显改善，与对照组比较差异均有统计意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组非透析慢性肾衰竭患者治疗前后Scr、BUN、eGFR比较(±s)

表3 两组非透析慢性肾衰竭患者治疗前后Scr、BUN、eGFR比较(±s)

注：与治疗前比较，P＜0.05；△与对照组比较，P＜0.05

组别时间n Scr/(μmol/L)对照组30观察组30治疗前治疗3个月治疗前治疗3个月381.23±134.46 332.76±117.19*391.07±143.39 279.77±102.72*△BUN/(mmol/L)16.72±5.59 17.56±7.41 18.23±6.53 11.98±4.86*△eGFR/[mL/(min·1.73m2)]42.36±11.63 42.13±10.12 39.37±11.92 49.27±10.13*△

3 讨论

黄连温胆汤出自清·陆廷珍《六因条辨》，由《三因极一病证方论》之温胆汤加黄连演变而来。《六因条辨·中暑》曰"中暑吐泻并作，吐既止而泻不止者，宜胃苓汤泄之，若泻止而吐不止者，宜黄连温胆汤和之""伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜用黄连温胆汤，苦降辛通，为流动之品，仍冀汗解也"。黄连温胆汤从温胆汤发展而来，为和解之剂，功于清热祛湿、化痰和胃、解郁除烦，主治痞满纳呆、恶心呕吐、口苦泛恶、胸脘烦闷、苔黄腻等中焦湿热病证。温胆汤源于南北朝《集验方》，首见于唐代《备急千金要方·卷十二》："半夏，竹茹，枳实各二两、橘皮三两、甘草一两、生姜四两，上六味咀，以水八升煮取二升，分三服"，并指出"治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服之方"。后经宋代《三因极-病症方论》的完善，该方另加入茯苓、大枣，生姜用量减至五片，使得此方药性由偏温转化为清平趋势[5,6,7]。

慢性肾衰竭多因病程迁延日久，本虚标实，本虚为本，虚实相互夹杂，互为因果，终致脾肾衰败，气血阴阳俱衰。本虚的辨证重点在于脾肾亏虚，其贯穿于慢性肾衰竭的疾病发展整个过程；标邪为外因，包括湿浊、瘀血和水毒等；外因还包括起居不慎，劳倦过度，药物因素等。中医学将其发病原因将其归属于"虚劳"、"肾劳"、"肾风"、"溺毒"等病范畴。慢性肾衰竭临床多以疲乏、纳差、恶心、呕吐、水肿为主证，归属于"水肿"、"癃闭"、"关格"等病症。中医学通过对慢性肾衰竭患者进行辨证，依据中医证型而选方用药，在减缓肾功能进展，减少并发症方面发挥着独特的临床优势[8,9]。

本研究患者为脾肾气虚型兼有湿热，治疗以健脾益肾祛湿、通腑降浊。我们临床用黄连温胆汤加减，具有清热祛湿、除满消痞之功，《证治汇补·癃闭》中曰:"既关且格……浊邪壅塞三焦,正气不得升降。"方用姜半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效，陈皮具有理气健脾，燥湿化痰之功，两者合用可健脾燥湿，和胃降逆，为君药；枳实化痰浊而除胀满，黄连清热祛湿，竹茹可除烦止呕，为臣药；生姜温中止呕，与上药合用使痰湿随气机运行而消散，改善腹胀、恶心呕吐症状；茯苓功主健脾益肾、渗湿利水的功效，可消外溢之水而安神；炙甘草、大枣为健脾益气和中。我们根据临床辩证论治，气虚加黄芪、党参；湿重加白术、桂枝，阳虚加淡附片、干姜；恶心呕吐加赭石；水肿加茯苓皮等，此外我们在大黄的应用上以酒大黄为主，酒大黄较生大黄泻下作用减弱，但发散活血作用增加，其用量随证而变，以保持大便2次/日为宜，此为消湿滞，除淤血，排浊毒功效，如脾气虚腹泻明显则不加大黄[10,11]；通过黄连温胆汤加减治疗慢性肾衰竭收到满意疗效。

本研究结果显示两组治疗后血清Scr水平明显降低，且观察组治疗后血清Scr水平明显低于对照组，eGFR明显高于对照组；对照组BUN、eGFR水平治疗前后无明显差异，观察组治疗前后对比Scr、BUN、eGFR水平均明显改善，与对照组比较差异均有统计意义(P＜0.05)，说明黄连温胆汤加减对改善脾肾气虚型兼湿浊证慢性肾功能衰竭肾功能具有显著疗效。身重困倦、腹胀纳少、恶心呕吐和腰膝酸软为慢性肾衰竭常见的中医证候，两组治疗后观察组中医证候疗效有效率为93.0%，对照组有效率为63.3%，两组相比差异有统计学意义(P＜0.05)；提示中医药在辩证论治的基础上能有效改善慢性肾衰竭的临床症候。观察组临床效果显著，总有效率90.0%，对照组56.7%，两组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。本试验研究提示黄连温胆汤加减辩证应用不仅改善及延缓慢性肾衰竭进一步下降，还可以缓解慢性肾功能衰竭所引起的并发症。临床研究发现：通过加味黄连温胆汤对H型高血压和非H型高血压患者的治疗对比，提升黄连温胆汤能显著改善H型高血压早期肾损害[12]。温胆汤加减对于降低难治性高血压患者血压、改善患者临床症状、减少血液中尿毒素及尿微量白蛋白/肌酐有显著作用，对肾功能具有保护作用[13]。温胆汤具有较好的改善CRF患者胃肠道不适症状并可明显降低患者的血清Scr、BUN及提高肌酐清除率[14]，有研究提示早中期慢性肾功能衰竭患者接受加减温胆汤治疗的效果较好[15]。有研究提示温胆汤加味可减少肾衰患者的瘦素(1eptin)水平，黄连温胆汤联合前列地尔治疗慢性肾衰竭SCr、BUN、UA、MDA、TGF-β1水平低于对照组，SOD、GSH-Px、BMP-7水平高于对照组可改善患者肾功能指标，减轻氧化应激损伤[16,17]。实验研究发现黄连温胆汤可明显下调慢性肾功能衰竭模型大鼠肾脏组织中TGF-β1及VEGF基因及蛋白表达，从而缓解大鼠慢性肾衰竭[18]。此外温胆汤加减联合保留灌肠治疗糖尿病肾病患者后相关症状均较治疗前显著改善、肾功能也明显提升，证实温胆汤可抑制肾功能损害[19]。

综上所述，黄连温胆汤加减可有效降低脾肾气虚型兼湿热的慢性肾衰竭患者的血清血肌酐水平，提高eGFR，显著改善肾功能，同时对改善慢性肾衰竭引起的身重困倦、腹胀纳少、恶心呕吐和腰膝酸软等中医证候，体现了中西医结合的优势，临床疗效显著，值得推广和进一步研究。