血栓闭塞性脉管炎的血管管腔准备方式分析

田 野 汤敬东 杨 淼

1 新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，新疆 乌鲁木齐 830021

2 上海复旦大学附属浦东医院血管介入外科，上海 200000

3 中国中医科学院西苑医院周围血管科，北京 100091

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是累及中小动静脉的一种血管炎性疾病，在非手术治疗失败时对病变血管行介入再通治疗是可行的选择[1]，而血管的管腔准备是TAO介入再通治疗过程中最重要的环节，影响手术疗效及预后，本文所指血管管腔准备即通过血管腔内治疗方式对闭塞血管进行开通，使病变血管重新获得管腔，使血流能以正常或接近正常的流速或流量通过，并达到能为远端肢体组织供血的作用，良好的血管管腔准备可以促进肢体溃疡的愈合，并在愈合过程中基本保持通畅并改善缺血症状。由于TAO与闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）堵塞血管的内容不同，ASO为动脉硬化斑块及其与血栓的混合物，而TAO血管闭塞主要源于不同阶段的炎性内容物和（或）血栓，尽管目前TAO还是主要依靠排除性诊断，但其还有特殊的病理学表现，动脉内膜增生贯穿了血管由狭窄到闭塞的全过程，其间可能存在毛细血管瘤、血管重塑、血栓闭塞管腔或中膜钙化缺乏，而静脉的改变则是内膜增生的全静脉炎[2]。另有研究表明，TAO与自体免疫性因素会导致血管闭塞和创面难愈[3]，两种疾病存在不同病理特点，TAO管腔内的炎性内容物存在大量炎性细胞，由不同阶段的炎性肉芽肿与不同阶段的血栓组合而成，所以TAO患者血管管腔准备具有不同于ASO管腔准备的特点，深入了解TAO患者对不同血管管腔准备方式实施过程中的表现，可以有针对性地选择正确管腔准备方式。因此，本文通过解剖TAO患者的截肢标本并结合文献分析TAO患者的血管管腔准备方式，现报道如下。

1 TAO 病理表现

解剖TAO患者的截肢标本见病变动脉明显变细，且血管壁存在透壁性损伤的征象；堵塞血管的物质非血栓，而是胶冻状的早期炎性内容物和弹性较好、韧性较强的晚期炎性内容物（图1A～B），当纤细的病变血管管腔内完全被炎性内容物占据时，会导致ASO管腔准备方式效果不佳；清除炎性内容物后可见到局部血管壁被炎性反应侵蚀形成溃疡，这也是TAO血管准备过程中易出现假性动脉瘤的原因（图1C），但由于炎性物质包裹了缩小的病变血管，因而管腔准备时假性动脉瘤不易破裂出血（图1D）。

图1 TAO各阶段炎性表现及对血管壁的包裹和侵袭

2 TAO 的管腔准备方式

常规血管管腔准备方式通常在TAO患中不适用，因此适合TAO 患者的血管管腔准备需根据堵塞血管的炎性内容物性质和炎性状态进行个体化制定。目前，TAO 患者常用管腔准备方式分为机械血栓抽吸、准分子激光消融、炎性内容物取出术和球囊扩张。同时基于临床经验对这4种TAO血管管腔准备方式的优缺点进行评价，以便合理对血管管腔准备方式进行组合，以提高TAO外科治疗的可靠性。

2.1 机械血栓抽吸

机械血栓抽吸可以高效清除尚未机化的新鲜血栓和处在黏液或胶冻状态的炎性内容物，为腔内治疗奠定基础，但其对炎性内容物抽吸的疗效不确切，这与炎性内容物的新鲜程度存在关联，通常需要多次抽吸或泵入生理盐水＋尿激酶软化血栓才能有效进行管腔准备[4]。另外，机械血栓抽吸也可在球囊扩张后抽吸堵塞血管的残渣，但在晚期TAO患者血管纤细的情况下需谨慎使用，对于机械血栓抽吸前应用球囊扩张更有利于增加吸栓的效率，目前尚无定论[5]。机械血栓抽吸的效率高于置管溶栓，由于TAO患者管腔内不仅存在血栓，还有部分对尿激酶无效的炎性内容物也可被机械吸出，但机械血栓抽吸也可能导致血管壁上的小溃疡破裂形成假性动脉瘤[6]，因此，使用机械血栓抽吸要在明确血管直径和炎性内容物新鲜程度的基础上判断是否适用。TAO患者抽吸前造影可见腘动脉及远端血管无造影剂充盈（图2A）；机械抽吸装置对病变血管进行抽吸（图2B）；抽吸后血管充盈效果良好，TAO患者抽吸前可见股动脉远端血管无造影剂充盈（图2C）；机械抽吸装置对病变段进行抽吸，抽吸后远端效果欠佳，管腔准备失败后管腔获得不理想，且有造影剂外渗现象（图2D）。

图2 机械血栓抽吸装置在管腔准备过程中疗效展示

2.2 准分子激光消融

准分子激光消融的机制是采用波长为308 nm的氙氯准分子激光[7]，激光通过脉冲方式释放并使激光产生的光热效应清理管腔，通过光化学作用使斑块组织吸收激光能量，破坏组织的分子键[8]，准分子激光消融可以安全溶解血管内血栓、斑块等内容物[9]，其设计适合炎性内容物的消融，其优势建立在TAO病变不复杂的基础上，再选择合适直径的导管实现减容并建立血流通道，即时效果明显，但其近期通畅率并无明显优势，还需要处理血管流出道，术后药物加强使用。虽然准分子激光消融适合TAO的管腔准备和血管开通，但其在炎性状态下使用情况尚不清楚，在炎性活跃的状态下血管开通后会形成急性血栓，因此远期疗效还需要观察，而其昂贵的价格也是目前限制其应用的重要因素。患者术前造影显示股动脉下段腘动脉闭塞，准分子激光射频消融后获得管腔，血流畅通（图3A～B）；术前造影显示股动脉下段及膝下动脉闭塞，足部有胫后动脉流出道；准分子激光射频消融后血流未通畅，原有血流通畅的管腔消失，足部仅通过部分胫后动脉代偿血流供血，病情恶化（图3C～D）。

图3 准分子激光消融进行血管管腔准备的疗效

2.3 炎性内容物取出术

炎性内容物取出术通常用于动脉栓塞的治疗，适用于严重程度低的ASO 患者，可有效清除闭塞血管的物质，因此适用于炎性内容物和血栓尚未机化，处在较有弹性的阶段，可获得良好取栓效果。需要注意的是，TAO 的取栓不同于其他疾病，由于炎性内容物与内膜间的炎性黏连较血栓更重，因此，对力度和技巧的要求更高，这一取栓阻力与动脉栓塞取栓时发生阻力的原因不同[10]。TAO 在炎性内容物取出时阻力增大是炎性内容物与血管壁炎性粘连逐渐被剥离所产生阻力的累积，因此在炎性内容物取出术遇到阻力处理方式与动脉栓塞取栓遇到阻力处理方式不同，需保持力量有节奏的向外拉出，以促使炎性内容物与血管壁脱离粘连，但这种方式也需要对取栓球囊与血管直径匹配度进行掌握，因病变血管通常存在炎性狭窄与炎性浸润，因此在保持拉力通过炎性狭窄时可能使炎性浸润变脆弱的血管壁损伤，导致微小动脉瘤或动静脉瘘出现。常规的炎性内容物取出术，通过双腔球囊取栓管取出炎性内容物后血管壁光滑平整；部分患者炎性内容物取出术后造影可见小的假性动脉瘤影像（图4A）；取出的炎性内容物形态与血栓存在明显差别，炎性内容物取出术时取栓管球囊在局部明显增大，其原因在于血管炎性反应导致局部血管壁薄弱，在外力作用下被突破，形成局部小的假性动脉瘤；而部分患者炎性内容物取出术后造影可见动静脉瘘形成（图4B），部分患者炎性内容物取出术后造影可见血管壁局限性夹层出现，也存在部分取出的炎性内容物后患者血管呈现分支形态，此类炎性内容物取出后其分支血管血流也可能通畅。

图4 因TAO分期不同炎性内容物取除术后并发症不同

2.4 球囊扩张

球囊扩张为ASO 血管管腔准备中常用的方式，疗效确定，然而在TAO 患者中的应用效果却并不肯定，其效果与TAO 患者病变血管炎性内容物状态有密切联系，通常在炎性状态活跃时球囊扩张极易引起血管痉挛，而稳定状态下则与之相反[11]。TAO 进展期通常伴随着新鲜的炎性内容物或血栓形成，此时球囊扩张成型容易且无明显束腰征，但球囊扩张后造影显示血管闭塞；而在TAO稳定期伴随陈旧炎性内容物和机化血栓，此时球囊扩张的成型能力较强，更容易获得管腔且不容易出现痉挛，治疗效果与ASO 行球囊扩张进行血管准备时疗效相似。近年来，研究显示球囊扩张可能是其他方式治疗TAO 失败后的有效接替方式[12]，且结合顺行和逆行的方式可以有效提高手术成功率，但这仅限于炎性稳定期的TAO 患者，而不适用于炎性活跃期的TAO 患者[13]。球囊扩张前造影显示血管闭塞，TAO 患者在炎性活跃期时因血管壁脆弱，导丝容易穿出血管壁，球囊扩张时明显可见闭塞血管段内因交感神经持续兴奋引起的痉挛环存在（图5A）；球囊扩张后可见血管内血栓堵塞血管影像（图5B），炎性状态进入稳定期的TAO 患者术前造影可见主干血管闭塞，方便面样侧支循环存在（图5C），对炎性状态稳定的患者闭塞血管段进行球囊扩张闭塞血管，炎性状态稳定的TAO 患者球囊扩张后血流通畅，血管形态良好（图5D）。

图5 不同炎性状态下球囊扩张在TAO患者管腔准备中的疗效

血管介入的再血管化是治疗TAO的有效方式，而再血管化中重要的一个步骤就是血管腔内减容和血管管腔准备[14]。在探讨TAO炎性内容物与ASO斑块闭塞差异的基础上，深入了解不同血管管腔准备方式的优劣及其与TAO炎性状态的关系，有助于为TAO患者个体化选择治疗方式，而个体化治疗TAO是必要的[15]。研究发现，TAO患者的再血管化对其炎性状态存在有利影响，且与手术方式和手术时机有关联[16]，对于复杂TAO病变还可以通过多种血管管腔准备方式进行组合使用，以提高治疗的效果。