布托啡诺对Stanford B型主动脉夹层老年患者术后反应的影响

彭 赛 杨 进 滕永杰 何慧鑫 税林辉

1 湖南省中医药大学第一附属医院麻醉手术科，湖南 长沙 410007

2 湖南省中医药大学第一附属医院胸外血管介入组，湖南 长沙 410007

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指由各种原因造成的主动脉壁内膜撕裂，使主动脉内的血液流入主动脉中层形成夹层血肿，继而沿血管的长轴方向扩展，使动脉出现真、假腔的一种病理改变[1-3]。AD具有进展迅速、病死率高的特点，是一种危重的大动脉系统疾病，以中老年患者为主要发病群体[4-6]。AD的Stanford分型包括A型和B型。与A型相比，B型患者多可获得较理想的预后，继发急性主动脉破裂、心包堵塞等病变的风险较低[7-8]。但是，由于B型患者以老年人为主，多合并原发性高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础性疾病，导致其临床病死率仍较高。Stanford B型AD患者的院内病死率为12.80%。目前，AD的治疗以胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）等介入治疗方法为主。介入术于全身麻醉下实施。老年患者多合并动脉粥样硬化、原发性高血压等基础性疾病，因此，对于手术麻醉的要求更高。传统丙泊酚复合全身麻醉易导致患者发生呼吸抑制。布托啡诺属于阿片受体部分激动剂，能够有效减轻患者的应激反应程度，抑制术后炎性反应的发生。本研究客观评估了布托啡诺应用于Stanford B型AD老年患者手术麻醉过程中对患者应激反应与炎性反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年12月于湖南省中医药大学第一附属医院接受手术治疗的Stanford B型AD老年患者的临床资料。纳入标准：（1）经医学影像学检查符合《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》[9]中相关诊断标准；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；（3）年龄60～80岁；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并肺炎、支气管哮喘、重度贫血；（2）合并心、脑、肝、肾疾病；（3）对于麻醉药物有过敏史；（4）有镇痛、镇静类药物长期应用史和酗酒史；（5）有精神类疾病史；（6）合并其他感染性疾病、创伤或其他手术后7 d内发生上述情况；（7）免疫功能异常；（8）不符合TEVAR手术要求。根据纳入及排除标准，共纳入60例Stanford B型AD老年患者，并根据患者手术麻醉用药情况分为观察组和对照组，每组30例。观察组应用布托啡诺进行治疗，对照组未应用布托啡诺进行治疗。对照组中，男24例，女6例；年龄为61～78岁，平均年龄为（69.56±4.76）岁；体重指数（body mass index，BMI）为19.61～25.48 kg/m2，平均BMI为（22.97±3.21）kg/m2；ASA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级12例；平均手术时间为（116.92±15.31）min；平均术中出血量为（156.37±32.09）ml；合并症：糖尿病14例，原发性高血压16例，冠心病18例。观察组中，男23例，女7例；年龄为60～79岁，平均年龄为（69.71±4.92）岁；BMI为（19.72～25.83）kg/m2，平均BMI为（23.02±3.26）kg/m2；ASA分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级13例；平均手术时间为（117.03±15.42）min；平均术中出血量为（157.41±32.17）ml；合并症：糖尿病15例，原发性高血压17例，冠心病16例。两组患者的性别、年龄、BMI 和ASA 分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予TEVAR 术治疗，均于全身麻醉下实施手术。观察组的具体麻醉方法：将布托啡诺1 mg加入至50 ml氯化钠注射液中，静脉滴注20 min[10]。随后行麻醉诱导，给予咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 mg/kg、罗库溴铵50 mg。麻醉诱导成功后给予气管插管，连接呼吸机行机械通气，潮气量为8～12 ml/kg，呼吸频率维持在每分钟12～14次。麻醉维持：丙泊酚靶控输注2.5～3.0 μg/ml；舒芬太尼静脉泵注0.15 μg/（kg·h）；罗库溴铵间断追加，每次20 mg。术中微泵输注硝普钠0.5～3.0 μg/（kg·min），将收缩压控制为90～120 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。若血压过低则加快硝普钠输液速度或给予去氧肾上腺素每次50 μg和（或）视患者情况给予阿托品等纠正。术中支架释放前，静脉注射硝普钠50 mg，将收缩压维持在90～100 mmHg；支架释放后，减少降压药物，使收缩压升高达100 mmHg以上。手术结束前30 min静脉滴注布托啡诺1 mg，术后待患者恢复自主呼吸、恢复自主意识、血氧饱和度达99%及以上时拔除气管插管。

对照组不应用布托啡诺，其余麻醉方法与观察组完全相同。

1.3 观察指标

1.3.1 应激反应

比较两组患者术前（麻醉诱导前）和术中（麻醉诱导后3 min、手术开始即刻、支架释放前3 min、支架释放即刻、术闭的均值）的呼吸系统应激反应指标[呼吸频率（respiratory，R）、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PET CO2）、脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）、气道压力（airway pressure，PAW）]、循环系统应激反应指标[心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）]。比较两组患者术前、术闭的血清应激反应指标，包括去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）水平。

1.3.2 苏醒质量

比较两组患者的苏醒质量，苏醒质量指标包括自主呼吸恢复时间、睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间。1.3.3 血清炎性反应比较两组患者术后7 d的血清炎性反应指标，包括白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

1.3.4 血清指标

于各时间点采集两组患者的肘静脉血样3 ml，使用离心机按3000 r/min 的转速离心10 min，获取血清备用，根据酶联免疫吸附测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法进行检测，操作步骤按试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸系统应激反应指标的比较

术前，两组患者的各项呼吸系统应激反应指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中，观察组患者的PAW较本组术前升高，R、SpO2较本组术前降低，而对照组患者的R与SpO2较本组术前降低，PET CO2、PAW较本组术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术中，观察组患者的R、SpO2均高于对照组患者，PET CO2低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝6.759、4.792、2.012，P＜0.05）。术中，两组患者的PAW比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者呼吸系统应激反应指标的比较（±s）

表1 两组患者呼吸系统应激反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与观察组术中比较，bP＜0.05；1 cmH2O＝0.098 kPa

观察组（n＝30）R（次/分钟）术前21.59±2.1721.61±2.21术中 10.67±0.98ab 12.84±1.46a PET CO2（mmHg） 术前33.58±5.1233.62±5.14术中 38.23±6.72ab 34.76±6.64 SpO2（%）术前98.12±1.9198.09±1.87术中 94.25±2.07ab 96.37±1.26a PAW（cmH2O）术前 8.03±0.92 8.05±0.91术中 9.02±2.63a 9.13±1.41a指标时间对照组（n＝30）

2.2 循环系统应激指标的比较

术前，两组患者的各项循环系统应激反应指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中，观察组患者的HR、MAP、SBP均较本组术前降低，而对照组患者的HR、MAP、SBP、DBP均本组术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术中，观察组患者的HR、MAP、SBP、DBP均高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝4.026、2.065、2.684、18.075，P＜0.05，表2）。

表2 两组患者循环系统应激反应指标的比较（±s）

表2 两组患者循环系统应激反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与观察组术中比较，bP＜0.05

观察组（n＝30）HR（次/分钟） 术前 73.68±5.8773.72±5.92术中 69.13±2.09ab 71.42±2.31a SBP（mmHg） 术前136.89±8.21 137.12±8.36术中 99.21±9.65ab 104.65±10.73a DBP（mmHg） 术前 77.12±7.5877.23±7.61术中 72.85±7.63ab78.31±8.12 MAP（mmHg） 术前 111.26±5.74 111.37±5.81术中 85.64±1.78ab 92.78±1.23a指标时间对照组（n＝30）

2.3 血清应激反应指标的比较

术前，两组患者的血清NE、Cor水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术毕，对照组患者的血清NE、Cor水平均较本组术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的血清NE、Cor水平与本组术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术毕，观察组患者的血清NE、Cor水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝4.657、4.126，P＜0.05，表3）。

表3 两组患者的血清应激反应指标比较（μg/dl，±s）

表3 两组患者的血清应激反应指标比较（μg/dl，±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与观察组术毕比较，bP＜0.05

指标时间对照组（n＝30）观察组（n＝30）NE术前 1.13±0.27 1.15±0.29术毕 1.38±0.21ab 1.17±0.13 Cor术前 359.87±41.96 360.35±42.19术毕 411.12±49.65ab361.28±43.72

2.4 苏醒质量指标的比较

观察组患者的自主呼吸恢复时间、睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。

2.5 血清炎性反应指标的比较

术前，两组患者的各项血清炎性指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，两组患者的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均较本组术前下降，且观察组患者的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表4 两组患者术后苏醒质量指标的比较（min，±s）

表4 两组患者术后苏醒质量指标的比较（min，±s）

指标对照组（n＝30）观察组（n＝30） t值P值自主呼吸恢复时间14.96±2.42 12.07±1.98 5.062 ＜0.01睁眼时间16.67±3.21 13.12±2.46 4.808 ＜0.01定向力恢复时间17.63±4.31 14.96±3.82 2.539 0.014拔管时间19.49±3.21 16.81±2.74 3.478 0.001

表5 两组患者术前术后血清炎性反应指标的比较（pg/ml，±s）

表5 两组患者术前术后血清炎性反应指标的比较（pg/ml，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标时间对照组（n＝30）观察组（n＝30）t值P值IL-6术前 65.74±4.81 66.01±4.92 0.215 0.831术后7 d 15.08±2.67* 11.12±1.96* 6.549 ＜0.01 IL-8术前 96.81±6.37 97.02±6.43 0.127 0.899术后7 d 13.29±2.37* 10.07±1.12* 6.728 ＜0.01 TNF-α 术前 42.96±3.65 43.07±3.71 0.116 0.908术后7 d 13.41±2.07* 10.02±1.39* 7.447 ＜0.01

2.6 不良反应发生情况

两组患者均未发生严重肝肾功能不全的不良反应，仅见轻度头晕、恶心等不良反应，且未经干预均自行缓解。

3 讨论

AD是由主动脉壁在恶性高血压、外力等作用下导致主动脉内膜撕裂，使高压的血流经破裂口冲入主动脉中层，且血流沿长轴分离使动脉形成真、假腔的一种急危重症[11-13]，易继发假腔大出血、心脏压塞等严重危重症。AD的抢救时间窗较短，因此，为了提高抢救时效，中国已将AD列入生命绿色通道的疾病范畴[14-16]。TEVAR 为Stanford B型AD的主要术式。老年患者由于自身血管功能已经进入自然衰退期，且AD以长期高血压、血管内皮功能降低等为致病基础，而老年患者多合并原发性高血压、糖尿病等慢性疾病，加之TEVAR 为血管内操作术式，而使TEVAR 的麻醉难度更高。TEVAR治疗过程中，患者需反复行影像学检查，以观察支架置入的位置与效果，进一步增大了良好控制手术麻醉深度的难度[17-18]。单纯气管插管式全身麻醉易诱发呼吸道梗阻、肺不张等呼吸系统损伤，对于老年患者的风险较高，难以满足长时间的影像学检查与手术操作。TEVAR麻醉后的气管内插管、拔管与主动脉造影等操作均可引发机体交感神经兴奋、出血等一系列血流动力学改变，可对全身麻醉的效果造成干扰，甚至导致再出血、夹层穿孔等危重症而使抢救失败[19]。目前，AD的病理机制尚未完全清晰，但多认为与主动脉血流动力学指标动脉压力、血流阻力等异常升高有关，通常与长期未控制的高血压及遗传因素相关。因此，减轻术中应激反应，尽量使血流动力学平稳，能够为手术治疗提供更好的保障。麻醉是TEVAR 术中应激反应与血流动力学等的直接影响因素，因此，优化手术麻醉方案是手术治疗重要的组成部分。

TEVAR 是于全身麻醉下施术的，丙泊酚为全身麻醉中的常用药物，但由于其属于短效药物，因此，多复合阿片类药物进行镇痛、镇静。传统的丙泊酚复合舒芬太尼全身麻醉易发生镇静过度，患者术中的呼吸频率、血压、心率等易出现过低的情况，不仅使麻醉的安全性降低，还会加剧术中呼吸系统、循环系统应激反应，从而对手术治疗与疗效产生不良影响。布托啡诺属于阿片受体部分激动剂，可对K1受体发挥激动与弱阻断的作用，其作用与喷他佐辛类似，镇痛效果良好[20-21]，具有缓解中重度疼痛的作用。在全身麻醉前进行布托啡诺预处理能够辅助减轻麻醉操作的疼痛感，为降低应激反应程度奠定良好基础。同时应用布托啡诺能够减少全身麻醉中阿片类药物的不良反应，并可降低过度麻醉的发生风险。

本研究结果显示，两组患者术前的各项应激反应指标、炎性反应均处于同一基线水平，观察组患者术中的各项呼吸系统应激反应指标均优于对照组，提示布托啡诺能够有效减轻老年患者术中呼吸系统的应激反应，降低呼吸抑制的发生风险。观察组患者的HR、MAP、SBP均较本组术前降低，而DBP则未见明显改变，且观察组患者术中的HR、MAP、SBP、DBP均高于对照组，提示布托啡诺能够预防老年患者术中的血压与心率过度降低，维持循环系统稳定，减轻循环系统应激反应程度。另外，本研究发现，观察组患者的血清NE、Cor水平均与本组术前比较无明显变化，且均低于对照组患者，提示布托啡诺能够减轻患者的术中应激反应程度，对患者血管内操作的TEVAR及动脉血管内皮功能的不良影响更小。本研究中，观察组患者的自主呼吸恢复时间、睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间均短于对照组患者，提示布托啡诺应用于全身麻醉能够提高苏醒质量。术后7 d，观察组患者的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于对照组患者，提示布托啡诺可能通过减轻术中血管内皮损伤，减轻应激反应造成的组织细胞损伤，预防呼吸抑制、过度麻醉等形成的缺血性损伤等，从而减轻患者的炎性反应程度，这对于促进患者术后恢复具有积极作用。本研究亦发现，两组均未发生严重的不良反应，提示在Stanford B型主动脉夹层老年患者术中应用布托啡诺安全可行。

综上所述，布托啡诺应用于Stanford B型主动脉夹层老年患者手术麻醉中， 能够减轻患者术中呼吸系统与循环系统应激反应程度，可减轻患者术毕血清指标应激程度，辅助患者获得更为良好的苏醒效果，并可减轻患者术后7 d内的炎性应激反应程度，且用药安全可行。但本次研究涉及病例数较少，且对术毕、术后各项应激反应指标未进行多点监测，有待进一步研究明确。