踝泵运动干预在下肢静脉曲张术后患者中的应用效果评价

徐志新 崔更力 曹春艳 贾 伟

1 北京积水潭医院西一病房，北京 100035

2 北京积水潭医院血管外科，北京 100035

下肢静脉曲张是临床常见的周围血管病变，主要症状是下肢浅静脉迂曲，出现节段性蚯蚓状团块、圆柱状扩张，不仅影响美观，还可导致患者的患肢疼痛、肿胀，严重者可发生静脉炎、水肿、溃疡、出血等并发症，给患者造成较大的身心痛苦[1]。目前，外科手术是临床治疗下肢静脉曲张的常用方法，大隐静脉高位结扎、曲张静脉分段剥脱术可有效改善其症状，术后多采用弹力绷带加压包扎以防止出血，但易导致局部压迫疼痛、麻木和下肢肿胀，不利于术后康复[2]。踝泵运动属于术后康复运动，通过踝关节的屈伸和环绕运动模拟泵的作用，促进下肢静脉回流和淋巴回流，预防下肢静脉血栓形成。踝泵运动在普外科、妇科、骨科等多个科室的患者术后康复中发挥积极作用，有助于减轻下肢水肿，防止下肢静脉血栓形成[3]。本研究将踝泵运动干预应用于下肢静脉曲张术后患者中，观察其干预效果及对患者术后恢复情况、生活质量及情绪的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2020年5月北京积水潭医院收治的下肢静脉曲张患者临床资料。纳入标准：（1）符合《卢瑟福血管外科学（第7版）》[4]中关于下肢静脉曲张的诊断标准，且下肢静脉曲张的临床、病因、解剖学、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分级为C3～C6级；（2）患者均为首次治疗；（3）年龄为18～75岁；（4）无阿司匹林、华法林等抗凝药物使用史；（5）临床资料完整。排除标准：（1）急性深静脉血栓形成或有下肢手术史；（2）存在其他原因引起的下肢水肿，如心源性、肾源性疾病引起的水肿；（3）有精神疾病史或伴有理解障碍、认知功能障碍；（4）伴有严重慢性消耗性疾病或脏器功能不全；（5）妊娠期或哺乳期女性。根据纳入、排除标准，共纳入80例下肢静脉曲张患者，并将2019年5月至2019年12月的患者作为对照组（采用血管外科手术后常规治疗+常规干预），将2020年1月至2020年5月的患者作为观察组（在对照组的基础上给予踝泵运动干预）。对照组中，男20例，女20例；平均年龄（56.12±11.74）岁；患病部位：单侧25例，双侧15例；CEAP分级：C3级21例，C4级9例，C5级7例，C6级3例；文化程度：初中及以下6例，高中及中专10例，大专及以上24例；婚姻状况：未婚8例，已婚25例，离异7例；静脉功能不全生活质量问卷中生活质量量表（venous insufficiency epidemiological and economic study-quality of life，VEINES-QOL）评分为（43.96±5.04）分；日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）评分为（48.02±10.14）分。观察组中，男22例，女18例；平均年龄（57.14±12.05）岁；患病部位：单侧28例，双侧12例；CEAP分级：C3级19例，C4级11例，C5级6例，C6级4例；文化程度：初中及以下8例，高中及中专11例，大专及以上21例；婚姻状况：未婚9例，已婚27例，离异4例；VEINES-QOL评分为（45.78±4.51）分；ADL 评分为（46.25±9.35）分。两组患者的性别、年龄、患病部位、CEAP分级、文化程度、婚姻状况、VEINES-QOL和ADL评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

两组患者均给予血管外科手术，行连续硬膜外麻醉，结扎大隐静脉主干，包括旋髂浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。对下段静脉曲张者实施剥脱术，穿通支静脉实施静脉结扎手术。对照组患者行血管外科手术后常规治疗+常规干预模式，术后采用弹力绷带包扎患肢，嘱患者卧床休息，抬高术肢，行常规足背屈曲功能锻炼，鼓励患者早期下床活动。术后7～10 d，若敷料外观无异常，可拆除弹力绷带，根据患者小腿和足踝周径选择Ⅱ级高压治疗型医用长筒弹力袜，压力为23～32 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。下床活动时穿上弹力袜，休息时脱下弹力袜，注意观察下肢血运情况，若发现异常，需及时处理。弹力袜持续使用至术后3～6个月。

观察组在对照组的基础上给予踝泵运动干预。踝泵运动包括踝关节的屈伸运动和环绕运动。屈伸运动具体方法：嘱患者取平卧位，放松身体，下肢伸展，脚尖缓缓向上勾起，尽量使脚尖指向头端，至最大幅度时保持5 s，再将脚尖向下弯曲至最大幅度时保持5 s 后放松。环绕运动具体方法：嘱患者取平卧位，放松身体，以踝关节为中心点行最大幅度（360°）的环绕动作。踝泵运动50组/次，3次/天。连续干预6 d。

1.3 观察指标及评分标准

采用软尺测量两组患者干预前、干预6 d后的足背周径、外踝周径、髌骨下10 cm周径及髌骨上缘周径。患者取健侧卧位，由超声科医师采用彩色多普勒超声检查两组患者干预前后患侧下肢深静脉（股静脉）和浅静脉（大隐静脉）的血流速度。检测仪器选择APLIO 500 TUS-A500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.0～10.0 MHz。

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]评估两组患者干预前、干预3 d后、干预6 d 后的疼痛程度，从而评价下肢酸痛感，总分为10分，0分表示无疼痛，10分表示不可忍受的疼痛，评分越高表示下肢酸痛感越重。

采用VEINES-QOL[6]评价两组患者干预前、干预6 d后的生活质量，共16个条目，评分越高表示生活质量越高。采用正性负性情绪量表（the positive and negative affect scale，PANAS）中的负性情绪（negative affect，NA）量表[7]评估两组患者干预前、干预6 d后的负性情绪：共10个条目。采用Liket 5级评分法进行评分，评分越低表示心理状态越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用两独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料以n表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢周径的比较

干预6 d后，观察组患者的足背周径、外踝周径、髌骨下10 cm周径和髌骨上缘周径均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t＝6.072、3.870、3.549、2.079，P＜0.05）；对照组患者的足背周径、外踝周径、髌骨下10 cm周径和髌骨上缘周径均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t＝3.928、2.283、3.937、2.313，P＜0.05）。 干预6 d后， 观察组患者的足背周径、外踝周径、髌骨下10 cm周径和髌骨上缘周径均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝3.145、2.164、2.030、2.015，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者下肢周径的比较（cm，±s）

表1 两组患者下肢周径的比较（cm，±s）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

对照组（n＝40）足背周径干预前 26.97±2.5127.45±2.56干预后 23.74±2.24ab 25.34±2.31a外踝周径干预前 28.01±2.7327.98±2.16干预后 26.27±1.47ab 27.06±1.78a髌骨下10 cm周径干预前 42.05±2.5742.14±2.46干预后 40.05±1.94ab 40.97±2.11a髌骨上缘周径干预前 47.15±2.9547.25±3.11干预后 45.07±1.57ab 45.89±2.04a指标时间观察组（n＝40）

2.2 下肢深静脉和浅静脉血流速度的比较

干预后，观察组患者深静脉和浅静脉的血流速度均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t＝11.378、6.324，P＜0.05）；对照组患者深静脉和浅静脉的血流速度均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t＝8.068、4.871，P＜0.05）。观察组患者深静脉和浅静脉的血流速度均低于对照组，差异均有统计学意义（t＝7.099、3.819，P＜0.05）。（表2）

2.3 VAS 评分的比较

干预前，观察组患者的VAS评分为（4.61±1.02）分，对照组患者的VAS评分为（4.56±0.84）分。干预3 d后，观察组和对照组患者的VAS 评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t＝13.515、9.642，P＜0.05）。干预6 d 后，观察组和对照组患者的VAS 评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t＝19.407、19.081，P＜0.05）。干预3 d、6 d 后，观察组患者的VAS 评分别为（2.21±0.47）分、（1.27±0.38）分，分别低于对照组患者的（2.95±0.64）分、（1.74±0.41）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的VAS 评分在组间、时间和交互效应方面比较，差异均有统计意义（F＝4.103、17.291、8.462，P＜0.05）。

表2 两组患者下肢深静脉和浅静脉血流速度的比较（cm/s，±s）

表2 两组患者下肢深静脉和浅静脉血流速度的比较（cm/s，±s）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

指标时间 观察组（n＝40） 对照组（n＝40）深静脉血流干预前5.32±1.335.41±1.23速度干预后2.49±0.84ab3.88±0.91a浅静脉血流干预前3.78±0.973.74±1.02速度干预后2.37±0.53ab2.84±0.57a

2.4 生活质量、负性情绪评分的比较

干预6 d后，观察组患者的VEINES-QOL评分均高于本组干预前，PANAS-NA评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t＝13.799、8.082，P＜0.05）；对照组患者的VEINES-QOL评分均高于本组干预前，PANAS-NA评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t＝14.944、9.731，P＜0.05）。干预6 d后，观察组患者的VEINESQOL评分高于对照组，PANAS-NA评分低于对照组，差异均有统计学意义（t＝4.262、6.878，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者生活质量、负性情绪评分的比较（±s）

表3 两组患者生活质量、负性情绪评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

对照组（n＝40）VEINES-QOL评分干预前43.96±5.04 45.78±4.51干预6 d后 59.87±5.27a 54.78±5.41ab PANAS-NA评分干预前28.17±4.53 28.23±4.15干预6 d后 15.24±3.07a 20.11±3.26 ab指标时间观察组（n＝40）

3 讨论

下肢静脉曲张的基本病理改变为静脉壁变形、静脉压力增加、静脉瓣膜功能不全，其发病原因包括先天性静脉瓣膜发育不良、超负荷劳动、站立时间过长、血管炎性反应、高血糖等，教师、外科医师、护士、理发师、厨师、服务员等需要长时间站立的从业者是其高发人群[8]。下肢静脉曲张可引起下肢静脉压力增高、血流动力学异常，因此，治疗时应重视纠正血流动力学紊乱状态，改善血流速度[9]。目前，临床治疗下肢静脉曲张的方法较多，包括穿医用弹力袜，佩戴抗栓压力带，手术治疗，以及应用促进静脉回流、改善微循环的药物等[10]。

目前，大隐静脉高位结扎加剥脱术是临床治疗下肢静脉曲张的常用术式，通过结扎大隐静脉主干（即大隐静脉汇入股静脉处）而纠正下肢血流动力学紊乱，具有较好的治疗效果。但是，该术式的创伤较大，可引起下肢血管缺血缺氧性损伤，产生大量活性氧簇，引起生物膜脂质过氧化反应，导致生物膜受到损伤[11]。当机体处于氧化应激状态时，凝血系统被激活，引起血液高凝状态、血小板活化、红细胞变形能力降低[12]。加之受术后患肢制动、活动量少、使用弹力袜等因素的影响，血液高凝、高黏状态进一步加重，可增加下肢麻木、水肿、静脉血栓形成等风险[13-14]。

踝关节是人体中重要的负重关节，也是一个复杂的骨关节结构，类似铰链结构。踝泵运动是患者通过自身踝关节的运动模拟泵的功能，促进下肢静脉和淋巴回流[15]。目前，踝泵运动在临床被广泛应用于多学科、多领域。谌艳等[16]观察了踝泵运动对下肢静脉血流动力学的影响，结果显示，踝泵运动可有效促进血液回流，防止静脉血栓。10 min时长、最大角度下的踝泵运动促进下肢静脉回流的效果最好，而老年体弱多病患者5～10 min、舒适角度下的踝泵运动可作为预防下肢深静脉血栓的一个重要预防措施。刘超等[17]自制踝泵运动仪预防结直肠癌术后患者下肢静脉血栓取得了满意的效果。张晓燕[18]的研究发现，采用间歇充气压缩泵结合踝泵运动可有效预防静脉曲张术后下肢深静脉血栓形成的风险。

本研究以VAS 评分评价患者下肢疼痛程度，以足背周径、外踝周径、髌骨下10 cm周径及髌骨上缘周径评价患肢肿胀程度，以VEINES-QOL评分评价患者生活质量，以PANAS-NA 评分评价患者负性情绪，发现踝泵运动干预模式应用于下肢静脉曲张的治疗可减轻患者术后下肢酸痛感和水肿程度，减少患者不良情绪，提高患者生活质量。这是由于下肢静脉窦中的血液需要借助腿部肌肉泵的挤压作用才能实现有效的向心性回流，下肢静脉曲张术后患者下肢肌肉泵功能减弱，需要依靠有力的下肢运动改善泵功能，加速静脉回流。踝泵运动通过踝关节的屈伸和环绕运动形成类似泵的作用，比常规的踝关节屈伸运动更加有力，具有更好的静脉窦挤压效果，可更好地促进患肢血液和淋巴回流，从而达到缓解疼痛、消除水肿的作用[19-20]。患者下肢酸痛感和水肿程度减轻后，不良情绪和生活质量下降的状态也会得到较好的纠正。

本研究还通过检测下肢深静脉和浅静脉的血流速度发现，踝泵运动干预模式应用于下肢静脉曲张的治疗可改善患者血流速度，这对减少下肢深静脉血栓等并发症、预防下肢静脉曲张复发具有积极意义。

综上所述，踝泵运动干预模式应用于下肢静脉曲张的治疗可减轻患者下肢酸痛感和水肿程度，减少患者不良情绪，提高患者生活质量。但本研究并未对踝泵运动的时间、强度进行细化研究，而仅参考已有文献中的运动强度，因此，结果需进一步验证。在今后的临床工作中，应将不同时间、强度的踝泵运动进行分组分析，以期寻找最佳的踝泵运动模式。