不同治疗方式对老年急性下肢深静脉血栓形成患者的疗效及预后分析

吴欣择 李朝阳 冯松林 余 皓 施 森

西南医科大学附属医院血管外科，四川 泸州 646000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），也是血管外科常见病、多发病，其发病率为1/1000[1]，通常累及下肢深静脉，包括髂股静脉，严重者可能累及下腔静脉，主要危害在于中央型或者混合型DVT可导致肺栓塞发生，在致死性的肺栓塞中，10%～25%的患者可以检测到下肢DVT[2-3]。尽管单纯抗凝可以有效防止血栓进展，但仍有部分患者会出现血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），这种综合征的特征是疼痛、肿胀、沉重感、水肿、色素沉着和皮肤退化，严重者甚至会形成静脉溃疡[4]；随着老龄化社会进展，老年人DVT发病率不断增加，由于老年人合并多种疾病而更加需要快速、微创且有效的治疗方式。随着介入技术的发展，导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）和AngioJet经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）已逐渐应用于临床，与仅通过抗凝联合弹力加压袜的常规治疗相比，CDT和PMT 均能减少PTS的发生率并改善髂股DVT治疗后的预后[5]。在指南中也推荐在全身情况良好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，可首选CDT；如果患者身体状态可耐受且愿意承担相关风险及费用，可行PMT联合CDT清除血栓[6]。但由于老年急性下肢DVT患者因自身情况具有手术及出血风险高，多采用单纯抗凝的治疗方案，通常复发率较高，而老年人应用PMT和CDT 治疗的循证医学证据相对缺乏。因此，本研究探讨不同治疗方式对老年急性下肢DVT患者的疗效及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年10月至2019年12月西南医科大学附属医院治疗的老年急性DVT 患者临床资料。纳入标准：（1）病程≤14 d；（2）中央型或混合型DVT；（3）年龄≥60岁；（4）进行PMT 联合CDT 或单纯CDT 治疗；（5）术中均行下腔静脉滤器置入；（6）定期随访。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）存在抗凝溶栓禁忌证；（3）严重肝肾功能不全。最终纳入23例老年下肢DVT患者，男性13例，女性10例；左侧16例，右侧7例；合并May-Thurner综合征2例。根据治疗方式不同分为PMT＋CDT组（n＝14）和CDT组（n＝9）。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者临床特征

1.2 治疗方法

所有患者术中置入下腔静脉滤器，避免防止治疗过程中血栓脱落造成致死性肺栓塞。局部麻醉后，经健侧股静脉将可回收滤器置入下腔静脉，释放滤器后造影证实滤器位于肾静脉平面以下。

CDT组患者经患肢足背静脉推注造影剂，透视指引下行Seldinger 技术穿刺膝下静脉任意一支，经过导入适当的溶栓导管后，根据患者体重及身体条件选择适量的尿激酶，通过溶栓导管持续泵入，根据患者体重皮下注射低分子肝素。每隔4 h复查凝血指标，根据凝血结果及时控制尿激酶泵入速度，整个溶栓过程时间为2～5 d，行二次造影，如果髂静脉有狭窄则行支架植入术。

PMT＋CDT组患者的AngioJet机械吸栓方法参考专家共识[7]。经患肢足背静脉推注造影剂，透视指引下行Seldinger技术穿刺膝下静脉任意一支，置入8F穿刺鞘后更换支撑导丝，导入AngioJet抽吸导管，通过喷射模式将40万U尿激酶喷射于深静脉血栓内，20 min后调至抽吸模式，再次置入抽吸导管进行吸栓操作。操作结束后再次造影见残留血栓，联合应用CDT治疗，CDT操作步骤同CDT组患者。

所有患者在治疗完成后均行下腔静脉滤器回收术，若造影检测无残留血栓，则即时回收滤器；部分患者仍有血栓残留，且住院期间D-二聚体仍高，嘱患者院外服用抗凝药物，复查D-二聚体为0～1 μg/ml时回收滤器。所有患者术后均常规口服利伐沙班，15 mg，2次/天，21 d；21 d后改为20 mg，1次/天，持续至少3个月。

1.3 疗效评价

手术成功判定标准为滤器取出后完整无折断；下腔静脉造影显示管壁光滑、血流通畅、无造影剂外渗。所有患者均未出现肺栓塞症状。统计并比较两组患者围手术期结果，通过血栓评分计算出血栓清除率。血栓清除率（%）＝[（溶栓前得分-溶栓后得分）/溶栓前得分]×100%。血栓清除效果分为3级：Ⅲ级，血栓清除率为100%；Ⅱ级，血栓清除率为 50.1%～99.9%；Ⅰ级：血栓清除率＜50.0%[8-9]。选取患者第一次手术（PMT 联合CDT 或CDT）与最后一次手术（滤器回收）时的深静脉造影的影像作为溶栓前后的手术评估依据，对溶栓前后的各段深静脉（髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉）进行评分。各段深静脉闭塞率＝（1－深静脉直径/对应正常血管直径）×100%。将各段深静脉闭塞结果进行评分，评分标准为闭塞率0%记为0分；闭塞率＜50.0%记为1分；闭塞率50.1%～100%记为2分。最后将各段深静脉得分相加得出总分，即为患者溶栓前得分或溶栓后得分。

1.4 随访

出院后患者均患肢使用医用弹力袜及口服利伐沙班抗凝治疗；于术后1年对患者进行门诊随访，通过Villalta评分表[10]对患者进行评分，评分＞5分提示存在PTS，评分越高提示PTS 程度越严重；询问有无出血症状，对患肢进行下肢彩色多普勒超声检测，检测结果分为完全通畅，未见深静脉狭窄或血栓；部分通畅，深静脉见部分狭窄或血栓；完全不通，深静脉闭塞。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果

共成功回收滤器23例，手术成功率100%。PMT＋CDT组患者血栓清除效果优于CDT组患者，溶栓时间短于CDT组患者，尿激酶用量低于CDT组患者，差异有统计学差异（P＜0.05）；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。3例肉眼血尿经处理后1～2 d 消失；3例患者穿刺点渗血，经压迫后均停止出血；4例患者出现牙龈出血，均进行减小尿激酶用量和缩短溶栓时间，未进展至重要器官出血。两组患者取出滤器后的血栓附着率分别为21.43%（3/14）、22.22%（2/9）；两组患者术后均未出现肺栓塞、下腔静脉破裂、滤器严重移位等并发症。2例合并May-Thurner综合征的患者术中均行经皮球囊血管内成形术＋髂静脉支架置入。

表2 两组患者围手术期结果比较

2.2 随访

随访1年，PMT＋CDT组患者PTS发生率低于CDT组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；PMT＋CDT组Villalta评分低于CDT组；下肢通畅率为92.9%（13/14），高于CDT组66.7%（6/9）；下肢通畅情况优于CDT组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 术后1年两组患者随访情况比较

3 讨论

下肢DVT是非常普遍的临床问题，并且发病率也在逐年上升，主要症状包括腿部疼痛或肿胀。肺栓塞是DVT最为严重的并发症，主要表现为胸痛、气短同时也是DVT患者死亡的主要原因，在近端DVT的患者中40%的患者并发肺栓塞[11-13]。临床上若诊断为DVT，排除抗凝禁忌者，应立即予以抗凝治疗，同时还应当进行系统溶栓或手术干预[14-15]。研究表明，CDT在5年随访期间增加了临床获益，即提高静脉通畅率及降低PTS发生率，但没有改善生活质量（活动能力、自我护理、疼痛、焦虑等）[16]。而PMT目前已被广泛应用于下肢DVT 的血栓清除，可以提高静脉通畅率，防止静脉功能不全，并可以降低PTS的发生率和严重程度[17-18]。

本研究结果显示，PMT＋CDT组患者血栓清除效果优于CDT组患者；溶栓时间短于CDT组患者，尿激酶用量低于CDT组患者，差异有统计学意义，同时不额外增加术后并发症，安全有效。通过Villalta评分表对患者进行PTS评估，由于样本量及随访时间有限，两组患者PTS发生率比较，差异无统计学意义。但PMT+CDT组患者Villata评分低于CDT组患者，表明PMT联合CDT治疗老年急性下肢DVT可降低PTS发生率，这与PMT可快速开通血管，减少血管容量负担，最大限度保留静脉瓣膜功能有关，未来会继续收集更多样本量及延长随访时间来进一步验证。

住院期间单纯采用CDT患者发生出血并发症的概率更高，可能与患者溶栓时间长及药物总量更高有关，PMT+CDT可降低患者尿激酶用量，进一步降低患者持续溶栓抗凝带来的潜在出血风险，两组患者均未出现危及生命的出血并发症；在术后随访中，PMT+CDT患者下肢通畅情况优于CDT组患者，表明PMT结合CDT可以保持更高的血管通畅率；但是PMT结合CDT的治疗方案相对单纯CDT，不可避免增加住院期间的整体费用，并且PMT过程中AngioJet 的药物灌注及洗栓过程中存在大量红细胞被破坏，出现血红蛋白尿，这也是PMT术后的常见并发症[19]，PMT加重肾脏负担，不过经过术前的评估及术后及时、大量补液或进行必要的碱化尿液后，肾脏功能可以得到很好恢复；AngioJet 的使用过程中使用高压水流冲击血栓，存在血栓碎片脱落的风险，脱落碎片会随血流进入肺动脉形成肺栓塞，因此所有患者术中均行下腔静脉滤器置入术，本研究PMT+CDT组及单纯CDT组中，患者均未发生肺栓塞症状，但取滤器过程中，两组患者滤器上发现血栓附着率分别为24.43%和22.22%。Arko等[20]研究显示，9例未置入下腔静脉滤器的DVT患者使用PMT 联合CDT治疗，术后有5例患者出现肺栓塞。因此，虽然尚未强制术中安置下腔静脉滤器，但是安置滤器后可以降低致死性的肺栓塞发生风险。

因此，通过本中心的小样本病例分析显示，老年急性下肢DVT的患者中，在排除手术及溶栓抗凝的禁忌后，PMT联合CDT的治疗方式是安全有效的，比单纯CDT治疗具有更良好围手术期效果和预后。