从制方原理及临床应用探讨桂枝汤何以为“群方之组”

曹紫嫣 陈仁波 李佳佳 盖国忠

摘要 桂枝汤被称为群方之主，为历代先贤所称颂，然亦有人认为此说法有夸大之嫌疑。故本文通过对桂枝汤制方原理的探讨，即中医治病之本在于阴阳，桂枝组方切合阴阳之理，以协调阴阳为本，以调和营卫为用;通过对桂枝汤加减方在肝、肺、脾、心、肾五脏体系临床应用中的简要分析，以及桂枝汤及其加减方在现代医学中的应用范围与现代药理学的研究进展来说明桂枝汤不但具有夯实的理论基础，并且在中医学以及现代医学的临床实践中都具有强大的生命力，从而证明桂枝汤被誉为群方之祖并非过誉，而是实至名归。

关键词 桂枝汤;群方之祖;阴阳;营卫;五脏;制方原理;临床应用;药理学

Discussion on Guizhi Decoction as “ the Ancestor of Qunfang” from the Principle of Prescription and Clinical Application

CAO Ziyan，CHEN Renbo，LI Jiajia，GAI Guozhong

（Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract Guizhi Decoction is known as the leader of the group，praised by the ancient sages of all ages.However，some people think that this statement has the suspicion of exaggeration.Therefore，this paper discusses the principle of Guizhi Decoction，that is to say，the root of Traditional Chinese Medicine（TCM）treatment lies in Yin and Yang，Guizhi Decoction is suitable for the principle of Yin and Yang，based on the coordination of Yin and Yang，and for the purpose of regulating Ying Wei; through the brief analysis of the clinical application of Guizhi Decoction in the five viscera system of liver，lung，spleen，heart and kidney，as well as the application scope of Guizhi Decoction and its addition and subtraction in modern medicine，modern medicine The research progress of Neo Confucianism shows that Guizhi Decoction not only has a solid theoretical basis，but also has a strong vitality in the clinical practice of traditional Chinese medicine and modern medicine，to prove that Guizhi Decoction is not only the ancestor of the group，but also is indeed worthy of the name.

Keywords Guizhi Decoction; The ancestor of Qunfang; Yin and Yang; Yingwei; Wuzang; Principle of prescription; Clinical application; Pharmacology

中圖分类号：R222.2;R222.3;R221文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.019

桂枝汤出自《伤寒论》第12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，为全书第一方，是仲景为太阳中风表虚证而设，仅由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣五味药物组成，药味简单易得，却被后世医家称为“群方之祖”，如此是否过誉？我们认为桂枝汤被称为群方之冠并非过誉，且非常恰当。我们将从以下几方面进行阐述。

1 制方之理本于阴阳

1.1 治病之本，本于阴阳 阴阳是中医学理论应用最重要、最基础的哲学概念，在构建中医学理论体系，形成中医学思维模式中发挥了巨大作用[1]。阴阳本属于中国古代哲学范畴，原就日光的向背而言，向者为阳，背者为阴。后经古代哲学和医学先贤的发挥与应用逐渐引入到中医学的理论范畴，进而形成了我们所熟知的阴阳学说。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本”。这是《黄帝内经》对于阴阳最原始的解释，其包含了哲学与中医学的双重概念，体现了阴阳概念从哲学到中医学的理论过渡。从天地自然到生物个体再到疾病本源，皆来源于阴阳。所以阴阳二气是否调和是人体能否处于正常生理状态的决定性因素。《灵枢·岁露论篇》云：“人与天地相参，与日月相应”。人作为生物个体存在于自然界中，天人相应，人亦以阴阳为本，以精气神为用。正如《素问·生气通天论篇》所云：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳……阴平阳秘，精神乃至;阴阳离绝，精气乃绝。

病，《说文解字》解释其为“病，疾加也”。现代汉语将其解释为生物体发生不健康的现象，即病为机体正常的生理功能失调。人以阴阳为本，因此病可理解为机体阴阳二气正常的运动变化失调。《素问·生气通天论篇》云：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄急，并乃狂。阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”。《丹溪心法》云：“将以施其疗疾之法，当以强其受病之源。盖疾疢之原，不离于阴阳之二邪也，穷此而疗之，厥疾弗廖者鲜矣”。故治病在于调整机体之阴阳，随其盛衰而治，虚则补之，实则泄之，正如《灵枢·终始篇》云：“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之。阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之”。所以治病之本，本于阴阳。

1.2 桂枝组方，切合阴阳 桂枝汤主治“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”。患者素体虚弱，感受风邪之后发热汗出，故知此为风邪所致营卫不和之证。阳浮发热是卫气聚于肌表以御外来之风邪，《医门法律》有云：“是卫气者，保护营气之金汤也”，卫气聚于表而失于顾护内营，故营阴外泄而汗出，外邪侵袭于表亦可出现恶寒、恶风、鼻鸣干呕等症状。

桂枝汤以桂枝为君，桂枝味辛温属于阳，辛则发散使邪出表，温则助气化生阳而通经脉，故能发汗解肌，温通经脉，助阳化气，使阳足助卫而御外邪，《本经》言其治咳逆上气，结气，喉痹吐吸，《医学衷中参西录》云：“桂枝：味辛味甘，性温。力善宣通，能升大气（即胸之宗气），降逆气（如冲气肝气上冲之类），散邪气（如外感风寒之类）”。故桂枝善调气机，调畅肝肺之气，亦能补胸中之大气。以芍药为臣，芍药味酸苦气平属于阴，酸主收主敛，苦主下主泻，故善收敛阴液而驱邪出，《本经》言其亦能泻逆气，除寒热，破坚结。芍药与桂枝相合一阳一阴，一散一收，一升一降，一补一泻恢复机体气机之升降，调和人体之阴阳，驱邪出以安正。佐以大枣、生姜、甘草三味。大枣味甘气平，善健脾助运以充营卫，脾为五脏之主，胃为十二经之海，故大枣能补诸身之不足而安五脏。生姜气味辛辣善发散，走而不守，助君药桂枝发散在表之邪气，又善走蹿而能调脾胃以防大枣之滋腻以碍脾。甘草味甘，性平，有国老之美称，能除五脏六腑之寒热邪气，善调和诸药，其与桂枝相合，则辛甘发散以化阳;与芍药相合，则酸甘化形以为阴，故能滋阴和阳;又解生姜之辛辣以防其发散太过;助大枣以补脾胃，使人体阴阳调和。全方五药，助阳生强卫气以御外，补人体之阴液使营气盛而驱邪出，营卫调和，使自汗止而热退，阴阳和而体安，制方严谨，配伍巧妙，实为制方之典范。

2 本方加减通治五脏

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“若五脏元真通畅，人即安和”。五脏作为人体重要的构成体系，其是否处于正常生理状态自然代表了机体健康状况，故治病当以阴阳为本，以恢复五脏正常生理功能为用。《伤寒杂病论》被尊为方书之主，所治之病必然遍及内外表里，涉及寒热虚实，通达五脏六腑十二经。据统计在《伤寒杂病论》以桂枝汤为基本方加减化裁的方有四十多首，而且对《伤寒杂病论》中单个药物使用频率统计，桂枝汤组成的药物使用频率最高[2]。仲景一生所制之方剂不过二百余首，桂枝汤类方则占七分之一，可见其用途之广。接下来我们将略举几例来简要分析桂枝汤及其加减方在五脏体系疾病中的临床应用。

2.1 肝系疾病 桂枝汤本为太阳中风而设。中风者，中于风也。风是六氣之一，六气是自然界正常的6种气候变化，即风寒暑湿燥火。天以六气而生万物，《灵枢·刺节真邪篇》云：“与天地相应，与四时相副，人参天地也”。人与天地相应，正常的六气不会成为致病之因。而《灵枢·顺气一日分为四时篇》又云：“夫百病之所始生者，必起于燥温寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处，气合而有形，得脏而有名，余知其然也”。明确指出燥温寒暑风雨可生百病，所以致病之六气当不同于正常的自然六气。《伤寒论》云：“然气候亦有应至而不至，或有未应至而至者，或有至而太过者，皆成病气也”。故可知致病之因当为六气中非时而至之气，或是太过之气，即所谓六淫。故中风者，病以风淫为因。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”。风者，肝之主气，肝者，厥阴风木也。著名伤寒大家刘邵武先生认为阴阳二者当遵循对立统一原则，太阳为表阳，阳明为里阳，少阳为半表半里阳，此为三阳;太阴为里阴，少阴为半表半里阴，故厥阴当为表阴，即可成平衡之三阴三阳，阴阳方可统一协调，即厥阴当属表阴，与太阳之表阳相对。他将人体分为表、里、半表半里三部，各部按其阴（寒、虚）阳（热、实）属性而成六病，此即三部六病学说。观桂枝汤主证，恶寒发热、恶风自汗此当为表虚寒证，即表阴证，当属于厥阴病之属。治之以桂枝汤，桂枝甘草相合辛甘化阳以助表阳，芍药甘草酸甘化阴资阴液兼固表阳，再佐以姜枣补脾强正以驱邪，解表补里，邪去正安故病可愈。所以桂枝汤当为厥阴病之方，所以可治肝系疾病。肝为五脏之贼，故亦可通过桂枝汤加减化裁来治诸脏之疾。

2.2 肺系疾病 桂枝加厚朴杏子汤为桂枝汤加厚朴二两，杏仁五十枚而成。分别出现在《伤寒论》第18条“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳”以及第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”所治皆为喘证。前者因患者素有旧疾，外邪引动内邪，后者为太阳表证本当解外而误下，使表邪未解，邪气入里所致，故二者均当内外双解。喘乃呼吸急促不畅。肺主气司呼吸，肺气上逆则呼吸急促而喘。《素问·脏气法时论篇》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。杏仁味苦，善治咳逆上气，故在桂枝汤解表调营卫基础上，加杏仁五十枚以泄肺气。又肺气宣降失常则痰饮水湿运行不畅，故加厚朴二两以燥湿除满。全方内外双解，使邪去正安而定喘。

2.3 脾系疾病 建中汤类方为仲景治脾系之主方。所谓建中者，建中焦也。小建中汤为桂枝汤加胶糖一升，增芍药三两而成。主治证为阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛。外感浮取脉涩，为营卫不和，卫不流行，营阴外泄，或素体营阴不足，致使血不足且不畅;沉取脉弦，为血虚不能濡养于腹，筋脉失养则腹中拘急疼痛[3]。营卫二气皆由脾胃运化之气血所化生，脾胃虚弱则气血生化不足，营卫乏源，而致机体内外阴阳失和。故在桂枝汤原方基础上加饴糖一升。饴糖味甘，微温，正合脾气，同气相求，故饴糖健脾助运而化气血充营卫。较之桂枝汤证，此证乃营血不足而至营卫不和，故倍加芍药三两，重用芍药以补其阴液，使营阴复而营卫和。全方健脾补中，调和营卫，使气血充足，阴阳调和，故腹痛自止。黄芪建中汤为小建中汤加黄芪一两半而成，出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》小建中汤条文之下：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。黄芪，味甘，微温。《本经》言其“主痈疽，久败疮，能排脓”。《灵枢·痈疽篇》云：“大热不止，热盛，则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷于骨髓，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈……热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽”故痈疽者，乃是气血不畅，血败肉腐成脓所致，亦伤及五脏六腑。黄芪能主痈疽，故善长肌肉，调补气血，气血充盛调和故能排脓。虚劳诸不足者，以伤及后天为主，亦可及于先天。脾胃为后天之本，气血生化之源，故在小建中汤基础之上，以黄芪为君补气生血，建中补脾以资后天，后天充盈方可济先天之肾，故以黄芪建中汤治虚劳百疾。

2.4 心系疾病 桂枝甘草汤为桂枝汤去芍药、生姜、大枣而成，全方仅用桂枝四两，甘草二两。此方出自《伤寒论》第64条：“发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。《医宗金鉴》云：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也”。《素问·阴阳别论篇》云：“阳加于阴谓之汗”，故汗液虽质阴而属阳。汗为心之液，发汗过多，则大伤心阳。《灵枢·邪客篇》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去矣”。大汗出则心阳亡失，此亦可看作虚邪扰心，故心伤神去，患者出现心悸不安，以手按心胸之状，此乃心阳欲脱之势。《灵枢·营卫生会篇》云：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死而无两生”。故《难经·十九难》云：“损其心者，调其营卫”。心主血脉，血汗同源，营属阴而卫为阳，营化血以充血脉，卫御外而防汗出以固心液，故心之疾，需调以营卫。调营卫者，桂枝汤主之。故取桂枝汤之桂枝甘草二药，加用桂枝至四两，桂枝色赤通心，温阳补气生血，甘草药性平和，补气调中以助营卫，二者辛甘化阳以救其阳，防其阳脱而亡，全方虽药少而力专，为补心之峻剂。

2.5 肾系疾病 桂枝加桂汤为桂枝汤加桂枝二两而成，出自《伤寒论》第117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤”。烧针令患者大汗出，汗出则伤心阳，阳气虚浮则卫气不足而御外邪之力下降，故寒邪从针孔而入，复感外邪。奔豚者，《难经》有云：“肾之积，名曰奔豚”。肾为水脏藏相火居下，心为火脏藏君火居上，心火下降入肾而温其寒，肾水上滋心火除其热，以成水火既济之势。今心阳被伤，心火不能下潜温肾水，是故肾水独寒，以致下焦阴寒内盛而上犯心胸。肝气主升而根于肾，肾气阴寒内盛，母病及子，使肝气疏泄不畅，郁而发热上冲于心，与肾之阴寒之气相交，发为奔豚气。故治此证先以艾灸其受寒之处，以引寒邪出表，再以桂枝汤调和营卫，上补虚衰之心阳，兼以解表邪，加用桂枝二两，仲景云其能泄奔豚气。桂枝辛温，温则能降上行阴寒之气，辛则能散肝上逆之郁火，以辛为金之气，金克木也。故能泄奔豚气。

3 现代临床应用广泛

3.1 现代临床应用 桂枝汤临床应用广泛，除《伤寒杂病论》所记载的太阳表虚中风，营卫不和所致的自汗盗汗等各种汗证之外，现代学者对桂枝汤的研究也在不断深入，各种临床试验及药理学研究不但证明了桂枝汤的强大功效，同时也不断地扩大桂枝汤的临床使用范围。目前，在临床上桂枝汤被广泛用于治疗内、外、妇、儿等科的诸多疾病，治疗范围涵盖循环、免疫、泌尿、生殖、内分泌、消化、神经等多个系统[4]。据陈明[2]总结研究发现，目前在现代临床应用中，桂枝汤及其加减方用于内科、妇科、外科、儿科、耳鼻喉科、眼科等8个科室100种疾病，其中内科疾病应用种类比例最高达67%，其他依次为妇科10%，外科8%，儿科、耳鼻喉科4%等。在所治经验案例中内科所涉及病例数最高，为340例，其次为外科39例，妇科18例等。桂枝汤及其加减方不但使用范围广泛，其临床疗效亦不容小觑。据相关临床试验数据表明，桂枝汤及其加减方在临床各科中均能取得较好的临床疗效。在内科疾病方面，曾凤等[5]通过随机对照试验，证明桂枝汤合玉屏风散加减治疗肺卫不固型自汗有效率为89.23%，显著高于口服谷维素片和维生素B1患者的有效率69.23%;魏芹等[6]通过对桂枝汤加减治疗糖尿病心脏自主神经病变81例临床观察，发现桂枝汤加减治疗有效率达100%，能顯著改善糖尿病心脏自主神经病变患者的临床症状，改善炎性反应状态，纠正心脏自主神经失衡。在外科疾病方面，陈育生等[7]使用桂枝汤加减治疗慢性湿疹患者60例，其有效率明显高于使用西替利嗪片的对照组且不良反应低于对照组，差异均有统计学意义。治疗慢性肾衰竭皮肤病变58例时，总有效率为94.83%[8]。在妇科疾病方面，唐军伟等[9]用桂枝汤加减治疗围绝期综合征30例，有效率达93.3%;闫喜红[10]使用小柴胡汤合桂枝汤治疗34例更年期患者，总有效率（96%）明显高于予以黛力新口服药治疗的对照组有效率（74%）。儿科疾病方面，王津[11]使用桂枝汤加味治疗18例小儿长期低热，结果显示痊愈12例，显效5例，无效仅1例，总有效率达94.4%;韩峰等[12]通过对柴胡桂枝汤与氟哌啶醇治疗小儿多发性抽动症的临床对比分析发现柴胡桂枝汤治疗多发性抽动症可明显改善患者的临床症候，明显优于氟哌啶醇。

3.2 药理学研究进展 现代药理研究证实桂枝汤对汗腺分泌、体温、免疫功能、胃肠蠕动及血压有双向调节作用[13]。《素问·玉版论要论》提出“阴阳反他，治在权衡相夺”，指当机体出现阴阳相反的情况时，治疗则以恢复平衡为治，体现了中医的治疗原则即实则补之、虚则泄之、寒则热之、热则寒之，以平为期，这正与现代医学的双向调节概念相同，是中医学的治疗特色之一。富杭育等[14]通过对大鼠动物模型的实验研究发现桂枝汤对正常大鼠、汗腺分泌抑制大鼠以及汗腺分泌亢进大鼠分别具有促进和抑制发汗的功效，该研究认为这与调节汗腺分泌作用相关的中枢、外周和交感神经节后胆碱受体均有作用。王亭晔等[15]通过对近年来的文献研究发现桂枝汤对体温的双向调节与其对前列腺素E2、一氧化氮合成酶、腺苷酸环化酶、磷酸二酯酶、环磷酸腺苷、神经递质、蛙皮素、精氨酸加压素、神经降压素、下丘脑热休克蛋白含量、下丘脑三磷酸肌醇钙调蛋白含量以及下丘脑组织中磷酸化cAMP反应元件结合蛋白的调节作用有关。刘新亚[16]通过建立脾虚大鼠模型来观察桂枝汤对体液免疫的调节作用及对细胞免疫的影响，结果表明桂枝汤大剂量及小剂量给药都能提高脾虚大鼠血清中IgG、IgM含量，并且降低大鼠血清中补体C3含量，从而提高体液免疫功能;此外桂枝汤参与细胞免疫是通过下调NF-ATcmRNA表达，使IL-4mRNA的表达下降，从而解除对IFN-γ的竞争抑制作用，使IFN-γmRNA的表达上调，恢复IFN-γmRNA正常转录水平，调整机体内细胞因子的水平高低，使Th1、Th2的分化趋于平衡。另外，桂枝汤能显著抑制亢进的肠蠕动，也能使受抑的肠蠕动活动增强[17]。霍海如等[18]通过测定胃肠运动受抑及胃肠运动亢进大鼠下丘脑及胃肠组织cAMP含量、PKA和PKC活性来探讨桂枝汤有效部位B（Fr.B）对胃肠运动双向调节的作用机制，结果显示Fr.B对胃肠运动的双向调节与其影响下丘脑及胃肠局部组织中cAMP含量和蛋白激酶活性有关。秦彩玲等[19]通过动物实验发现桂枝汤对血压具有明显双向调节作用，且桂枝汤经化学分离提取所得A部分（Fr.A）和E部分（Fr.E）能明显降低自发性高血压大鼠血压，B部分（Fr.B）能明显升高复方降压片致低血压大鼠血压，因此认为Fr.A、Fr.E和Fr.B为桂枝汤大鼠血压双向调节作用的有效部位。除以上多种双向调节作用之外，桂枝汤还具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗过敏、镇痛、降血糖、保护心血管等作用[13]。药理学的发展不但为桂枝汤的功效提供了明确的作用机制，物质基础，也扩大了其临床使用范围。而就桂枝汤的作用机制而言，目前桂枝汤的作用机制研究大多集中在体温双向调节、胃肠道双向调节、汗腺分泌、抗炎免疫等几个层面，研究局限于单病种单机制，药理机制研究只能阐释临床治疗某一具体疾病的机制[20-21]。所以在现代药理学研究方面，桂枝汤仍然具有很大的发展空间和研究价值，当然这也意味着随着科技的不断进步，桂枝汤也将发挥更大的价值。

综上可知，桂枝汤虽然方小药简，但仲景先师才高妙识，将中医学至精至微之理融于其制方之理中，配伍精良，以稀松平常之药，加减化裁，而治人体诸证百疾。随着现代科技的不断进步，桂枝汤的强大功用也在不断被发掘，其使用范围亦在不断扩大。两千年前的方剂，在两千年后的今天不但没有被遗忘摒弃，反而大放异彩，这也足以说明桂枝汤被称为群方之祖确乃实至名归。

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（2020-03-23收稿 责任编辑：王明）

基金项目：2011年中医药行业科研专项（201107006）——中医慢病防治健康教育关键技术研究;中國中医科学院第九批院内自选课题（Z0407）——社区高血压病肝火亢盛证脉诊特征的客观化监测研究;中国中医科学院自主选题（Z0602）——《中华医藏》专家工作机制构建研究

作者简介：曹紫嫣（1994.09—），女，硕士研究生在读，研究方向：中医慢病诊疗技术研究，E-mail：cxs0382@163.com

通信作者：盖国忠（1962.03—），男，博士，教授，主任医师，研究方向：中医慢病理论与诊疗技术研究，E-mail：gaigzh@126.com