孤独症谱系障碍儿童的睡眠问题及其相关因素分析

刘贝贝，杜继鹏，冯雪英，傅 芃，杨召川，衣明纪

(1.青岛大学附属医院儿童保健科，山东 青岛 266003；2.青岛市崂山区妇幼保健中心，山东 青岛 266100)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一种慢性的、持续终生的神经发育性障碍，以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄及重复刻板行为为主要特征[1]。近年来ASD的共患问题如睡眠问题、胃肠道问题、注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)等越来越引起大家的重视[2]。有报道称ASD儿童睡眠问题发生率为50.00%～80.00%，远高于正常儿童[3]。目前ASD儿童共患睡眠问题的发生机制尚不明确，可能与遗传、社会环境、核心症状等因素相关[4]。共患睡眠问题不仅会加重ASD儿童核心症状的严重程度，也会对患儿自身、家庭及社会带来沉重负担[5]。因此探讨ASD儿童的睡眠问题及相关因素具有重要意义。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2018年9月至2019年9月就诊于青岛大学附属医院儿童保健科或在院外特殊培训机构(超然学堂、小蜗牛成长乐园、李沧星语教育中心)训练的确诊为ASD的121例儿童作为ASD组。纳入标准：①符合《美国精神病障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-Ⅴ)中ASD的诊断标准；②社交反应量表(Social Responsiveness Scale，SRS)、行为检查量表(Autism Behavior Checklist，ABC)、儿童孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)筛查量表阳性；③无神经系统疾病如癫痫等，头颅MRI、脑电图未见明显异常；④年龄为2～7岁。排除标准：①患有精神行为疾病或染色体、遗传代谢性疾病及其他重大躯体疾病者；②监护人不愿意参加者；③近1周内患急性疾病或服用影响睡眠功能的药物者。

选取同期135例性别、年龄匹配的在青岛大学附属医院儿童保健科进行儿童保健及幼儿园的2～7岁正常儿童作为对照组。排除标准：①伴神经发育性疾病及其他急慢性疾病者；②近1周内患急性疾病或服用影响睡眠的药物者。

本研究获得医院伦理委员会的同意及批准，所有接受调查的儿童家长均签署了知情同意书。

1.2调查工具

1.2.1自编人口学资料调查表

问卷内容：①一般情况，包括儿童姓名、性别、民族、居住地、家庭住址、家庭结构、独生子女情况、父母文化程度、父母婚姻状况、父母职业及家庭年收入、主要照顾者等信息；②母亲孕前、孕期情况及儿童出生情况，包括胎次、产次、母孕期营养素补充、儿童出生体重、生产方式等；③喂养及用药情况，包括出生后的喂养方式、添加辅食后出现挑食或食物过敏情况等。

1.2.2儿童睡眠问题调查表

本研究采用的儿童睡眠问题调查表参照国际通用的儿童睡眠习惯问卷(Children′s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ)制定[6]。具体项目包括睡眠持续时长、睡眠同床者、睡眠同屋者；入睡时感觉：怕黑、睡前哭闹、怕一个人睡、陌生环境入睡困难、半夜转移到他人床上睡、半夜醒来哭闹难安抚、呼吸困难；睡觉时表现：呼吸暂停、打鼾、磨牙、梦话、夜惊、梦游、梦魇、尿床、睡眠不安宁；看电视及坐车时睡眠情况。

1.3研究内容与方法

本研究采用病例对照研究方法，通过问卷调查来收集两组儿童家长统一填写的人口学资料调查表及睡眠情况调查表。睡眠情况调查表在专业人员的指导下，家长根据孩子近1个月的表现，挑选出最具代表性的1周来填写该调查表。根据国内界定睡眠问题的标准来定义儿童是否存在睡眠问题[7]。比较两组儿童睡眠问题的发生是否存在差异，并对影响ASD儿童睡眠问题的相关因素进行分析。

1.4质量控制

人口学资料调查表及睡眠情况调查表由青岛大学附属医院儿童保健科医生按照统一的指导语介绍调查目的、要求、注意事项及保密原则。将问卷统一编码后发放，现场由家长填写人口学资料调查表及儿童睡眠情况调查表。填写后由专业人员进行审核，对填写有误、遗漏、信息模糊的内容进行现场更正及补充。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组一般人口学资料比较

ASD组121例儿童，其中男孩106例，女孩15例。对照组135例儿童，其中男孩113例，女孩22例。ASD组平均年龄(53.01±15.31)个月，对照组平均年龄(54.21±13.34)个月。两组性别构成、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组一般情况单因素分析

两组在居住地、母亲文化程度、父亲文化程度、母亲职业、家族精神病史方面差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组儿童一般情况比较[n(%)]

2.3两组儿童母亲孕产期及儿童出生情况单因素分析

两组儿童在其母亲孕期补充单纯维生素、复合维生素制剂及母亲孕期情绪方面差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组儿童母亲孕产期及儿童出生情况比较[M(P25，P75)，n(%)]

2.4两组儿童喂养及用药情况单因素分析

两组儿童在喂养方式、添加辅食后接受情况、添加辅食后出现挑食、生后至3岁服药史、钙剂补充方面差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组儿童出生后喂养及用药情况比较[n(%)]

2.5两组儿童睡眠问题比较

ASD组儿童睡眠问题发生率为70.25%，显著高于对照组儿童睡眠问题发生率(31.85%)。其中ASD组儿童在怕一个人入睡、陌生环境入睡困难、磨牙、尿床、睡眠不安稳方面发生率高于对照组(P<0.05)，见表4。两组儿童在平时睡眠时长及周末睡眠时长上差异均无统计学意义(Z值分别为-0.310、-1.738，P>0.05)。在睡眠行为方面，对照组儿童每周20分钟内入睡的发生次数高于ASD组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组儿童睡眠问题发生率比较[n(%)]

表5 两组儿童睡眠行为比较[次/周,M(P25，P75)]

2.6 ASD儿童睡眠问题的相关因素分析

以两组差异有统计学意义的因素为自变量，以是否发生睡眠问题为因变量进行Logistic回归分析。变量赋值见表6。Logistic回归分析结果显示儿童居住地、父亲文化程度、母亲孕期补充复合维生素、母亲孕期情绪、儿童生后补充钙剂、儿童存在挑食问题、家族精神病史是影响ASD儿童共患睡眠问题的相关因素(P<0.05)，见表7。

表6 变量赋值表

表7 ASD组睡眠问题影响因素的Logistic回归分析

3讨论

3.1 ASD儿童的睡眠问题发生情况

有研究发现伴有神经发育障碍的儿童更容易出现睡眠问题[8]，其中ASD儿童睡眠问题的发生率为50.00%～80.00%，高于学龄前正常儿童睡眠问题的发生率(43.18%)[9]。本研究中ASD组儿童睡眠问题发生率为70.25%，显著高于对照组儿童(31.85%)，这与李诗韵等[10]及李小钧等[11]研究发现ASD儿童睡眠问题发生率高于正常儿童的结论相一致。Couturier等[12]也发现与正常对照组相比，ASD儿童更容易出现入睡问题、睡眠维持问题及入睡前焦虑。ASD儿童睡眠问题的表现形式多样，包括失眠、睡前抵抗(就寝时间拒绝就寝)、异态睡眠、早醒、白天嗜睡、睡眠呼吸障碍、睡眠持续时间短、睡眠焦虑不安、入睡时间延迟(≥20分钟)、夜醒等[13]。李小钧等[11]研究也发现ASD儿童的睡眠问题形式多样，其中多以失眠障碍为主，如入睡慢、入睡时间≥30分钟等。本研究发现两组儿童在怕一个人入睡、陌生环境入睡困难、磨牙、尿床、睡眠不安稳、每周20分钟内入睡次数等方面差异均有统计学意义(P<0.05)，同样提示共患睡眠问题表现形式的多样性。ASD儿童相较于正常儿童更怕一个人入睡，也就是与父母等家人同睡次数更多，有研究称与父母同睡及有睡眠问题的家族史会增加儿童睡眠障碍的发生风险[14]。因此，针对同睡问题和父母的睡眠习惯进行指导可能会改善ASD儿童的睡眠情况。本研究显示两组儿童睡眠时长方面差异无统计学意义，这与Goldman等[15]发现ASD儿童具有更短的睡眠时间结论不一致。在日本一项研究中通过对965名社区和193名ASD学龄前儿童进行睡眠问题评估，发现睡眠问题特别是阻塞性睡眠呼吸暂停在ASD学龄前儿童中更常见[16]，而在本研究中睡眠呼吸障碍发生率在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。考虑研究结果不一致的原因与样本选择、ASD儿童病情的严重程度、研究工具等相关。因此更需要个体化精准评定ASD儿童的睡眠问题[17]。

3.2影响ASD儿童睡眠的相关因素

越来越多的研究表明睡眠问题会加剧ASD儿童的社交沟通问题及重复刻板行为，如Sikora等[18]对1 193例ASD儿童的研究发现，睡眠问题与白天的行为呈负性相关，ASD儿童存在更多内在化的行为问题和更差的适应能力，伴有中等或严重睡眠问题的患儿比伴有轻度睡眠问题的患儿会出现更多的行为问题。因此及时了解ASD儿童的睡眠问题特别是相关影响因素并有针对性地给予干预具有重要意义。本研究显示儿童居住地、父亲文化程度、母亲孕期补充复合维生素、母亲孕期情绪、儿童生后补充钙剂、儿童存在挑食问题、家族精神病史是影响孤独症儿童出现睡眠问题的因素。

有研究发现母亲孕期额外补充营养素及儿童额外补充营养素都会减少睡眠问题的发生[19]，本研究中也证实了母亲孕期服用复合维生素制剂及补充钙剂的儿童可能合并更少的睡眠问题，这为母亲及儿童营养素的补充以达到早期干预提供了诊疗思路。本研究还发现父亲的文化程度是影响ASD儿童睡眠的因素，文化程度越低的父亲，其儿童更易合并睡眠问题，考虑父亲的文化水平主要体现在育儿理念方面，有研究显示抚养者受教育程度低会增加患儿睡眠问题出现的与几率[20]。也有研究称父母的受教育程度在抚育儿童过程中会对其情绪产生影响，如果存在儿童焦虑不安等情绪障碍则会进一步影响睡眠[21]。本研究发现儿童的居住地也是影响睡眠的相关因素，居住在城市的孩子可能伴有更少的睡眠问题，既往研究发现ASD儿童相对于其他儿童对环境感知更为敏感，所以儿童睡眠时所处的住房光线、噪音和房间温度等均可能成为影响睡眠的外在环境因素，所以为儿童成长创造一个舒适干净的生活环境可能会改善儿童的睡眠质量。

本文还发现挑食也可能影响ASD儿童的睡眠质量。丛妍等[22]研究发现患有胃肠道问题的ASD儿童更容易出现入睡困难等睡眠问题。同样国外一项对ASD儿童胃肠道问题的研究也发现，ASD儿童相比正常儿童胃肠道问题的发生率更高(47.80% vs.17.80%)，同时胃肠道症状的发生不仅加重患儿的行为问题，也对睡眠质量产生负面影响[23]。考虑挑食等不良饮食行为导致的饮食多样性降低会导致儿童营养素摄入不均衡并可能通过肠道菌群影响胃肠功能，从而出现便秘、腹胀和腹痛等症状[24]。胃肠道问题本身的疼痛或不适又可引起行为问题，再加上ASD儿童社会交流及沟通能力差，就会表现出烦躁不安或自我伤害等行为，这些行为均可中断患儿正常的睡眠规律从而造成入睡困难或夜间觉醒。所以在管理ASD儿童睡眠问题的同时，胃肠道问题等共病的治疗也应引起大家的重视。多个研究证实家族精神病史是影响ASD儿童睡眠问题的危险因素之一，有研究发现ASD患者的CLOCK基因和分泌褪黑激素途径涉及的基因具有多态性，考虑与患者出现昼夜节律改变和睡眠障碍相关[25]，这从基因层面解释了家族遗传史可作为睡眠问题的影响因素。既往研究认为母亲孕期情绪低落会增加儿童睡眠障碍的发生[21]，本研究也得出母亲孕期情绪是影响儿童睡眠的相关因素，母亲孕期情绪稳定会减少儿童睡眠问题的发生，因此母亲孕期维持愉悦的心情对改善儿童睡眠状况至关重要。

本研究提示ASD儿童相对于正常儿童存在更多的睡眠问题，且问题的发生与多种因素相关。当然该研究也存在一定局限性，如本研究问卷收集过程中，虽然是在专业人员辅助下完成，但受到填表人主观意识影响较大；同时本研究未对儿童的智力发育水平进行分析，可能受到认知或其他共患病因素的影响。因此需要建立一套完整的睡眠监测系统并提高对ASD儿童共病睡眠问题的认识，争取做到早发现早干预。