胫骨平台骨折微创锁定钢板内固定术后深静脉血栓发生的相关危险因素分析

徐文强，徐火荣，杨东东

惠州市惠东县人民医院骨一科，广东 惠州 516000

创伤性胫骨平台骨折是高能量暴力作用于胫骨平台引起的损伤，传统切开复位内固定术因手术创伤大、关节面复位不佳，远期预后并不理想[1]。关节镜辅助下微创锁定钢板内固定术(MIPPO)具有创伤小、手术视野清晰、复位准确、术后恢复快、并发症少等优势，已成为治疗创伤性胫骨平台骨折的重要手段，然而术后并发深静脉血栓仍是导致患者死亡的重要原因[2]。由于创伤性胫骨平台骨折可造成静脉血管壁受刺激或破裂，凝血系统随之被激活，加之患者常卧床制动或伴有失血性休克，易引起静脉血液淤滞，导致下肢深静脉血栓(DVT)的发生，严重者可引发致死性肺栓塞，导致患者死亡[3]。有报道[4]患者年龄、吸烟史、D-二聚体等是骨折术后发生DVT的独立危险因素，而对于创伤性胫骨平台骨折行MIPPO术后发生DVT的危险因素研究较少。本研究回顾性分析2017年1月—2020年2月广东省惠州市惠东县人民医院行MIPPO手术治疗的192例患者的临床资料，分析术后发生DVT的相关危险因素，旨在为临床提前预防DVT提供依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)依据病史、临床表现、影像学检查等综合诊断为创伤性胫骨平台骨折且符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[5]诊断标准；(2)Schatzker分型为Ⅰ～Ⅳ型；(3)均为闭合性骨折；(4)骨折至手术时间<2周；(5)骨折后未接受其他治疗，均为首次手术；(6)凝血功能正常；(7)年龄25～60岁。排除标准：(1)合并多处骨折或多发伤；(2)伴有神经或血管严重损伤；(3)既往或入院前有下肢深静脉血栓；(4)合并骨恶性肿瘤；(5)妊娠期。

DVT判定标准:分别于术后1、3、7、14d应用ACUSON X150高端彩色多普勒超声诊断仪(由德国西门子股份公司提供)对患者双下肢进行检查，并随访至术后2个月，明确有无深静脉血栓形成。DVT的判定标准[9]为：(1)血栓处远端静脉管径明显增大；(2)血管腔内探查低回声或无回声；(3)探头加压时，血管腔不能被压瘪或仅部分压瘪血管腔；(4)血栓阻塞段近端探查无血流信号或者仅有少量血流信号；(5)脉冲多普勒探查显示无血流或频谱不受呼吸变化的影响。最终诊断结果由科室3名副主任以上医师共同确定。

本组依据患者意愿决定手术方式，最终纳入临床资料完整且完成随访的239例患者，其中行关节镜辅助下MIPPO 192例，行传统切开复位钢板内固定手术47例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。本研究入组者均签署知情同意书，且获医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方式

患者入院后嘱患者抬高患肢，指导其进行足踝部功能训练及股四头肌等长收缩，必要时静滴20%甘露醇消肿，待骨折周围肿胀消退、皮肤皱纹显现后手术，术前常规给予头孢曲松2g预防感染。

MIPPO组：患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，固定止血带，将无菌手术膜贴于手术区。30°关节镜采用膝关节前内外侧小切口置入，充分冲洗清理膝关节腔内淤血，认真探查骨折情况并确认是否合并有半月板及交叉韧带的损伤；于胫骨结节外侧或内侧、关节平面下方约4cm处做一长约3cm斜切口，将空心钻放置入骨内，制作成一骨性隧道，而后使用顶推器经骨性隧道将塌陷骨片顶起，在关节镜辅助下使用探钩对胫骨平台关节面进行调整，确保关节面平整。在近侧胫骨结节外侧或内侧切口处游离骨筋膜，经皮置入锁定钢板，经C型臂X线机透视确定钢板位置满意后，平行于关节面钻入克氏针作为钻孔的导针，钻孔后依据骨折情况使用锁定螺钉进行固定。手术过程使用C 型臂 X 线机透视确保骨折复位良好、内固定位置恰当及关节面高度恢复正常，如患者伴有交叉韧带损伤，则术中进行穿骨缝合修复，如伴有半月板损伤，则术中给予关节镜下成形术或自外向内缝合修复。手术操作完成后反复冲洗关节腔并仔细探查，防止骨碎屑留存在关节腔内影响关节功能。

传统切开复位钢板内固定手术组：患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，固定止血带。在患者膝关节前内侧或者前外侧作一切口，依次分离皮肤与皮下，而后于正中线行一纵行直切口，暴露胫骨上段与胫骨平台,并于半月板下方切开关节囊。依据患者情况采用大复位钳挤压、拉钩牵引、探钩撬拔等多种方式复位胫骨平台关节面，使其平整。如遇骨缺损使用植骨填塞，如合并侧副韧带及半月板损伤时则逐层依次修复，如合并骨折塌陷，则首先宇胫骨前方骨皮质做一开窗，而后使用骨膜剥离器进行撬拨复位，缺损处植骨，确定位置后采用克氏钉临时固定，后应用C 型臂 X 线机透视确保骨折复位良好并采用钢板螺钉内固定。术后常规抗感染脱水，嘱患者抬高患肢，应用弹力绷带加压固定患肢，术后1～2d拔出引流管。手术结束后立即嘱患者进行直腿抬高、股四头肌收缩、足踝部伸屈等功能训练，以防止血栓形成，促进患肢消肿。术后1～2d待患者疼痛缓解后，应用持续被动运动机(CPM)辅助患者进行膝关节功能训练，起初为20°～30°，而后依据患者耐受程度，每日增加10°左右，确保出院时患者膝关节活动度达90°以上。

3 观察指标

收集行MIPPO术患者一般资料，如性别、年龄、骨折侧、高处坠落伤、合并损伤、Schatzker 分型、心律失常、卒中史、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、BMI、骨折至入院时间、骨折至手术时间，同时记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量。

D-D与纤维蛋白单体(FM)水平测定：于术前及术后抽取MIPPO术患者空腹肘静脉血，加入到0.109mol/L枸橼酸钠真空抗凝采血管中，确保血液标本与抗凝液体体积比例在9:1，而后应用赛默飞离心机以3 000r/min的转速离心5min获取血浆，将血浆置于-20℃冰箱内保存待检，标本检测需在2h内完成。应用乳胶免疫比浊法对血浆D-D和FM进行检测，D-D检测试剂盒及其质控品、校准品均由上海酶联生物科技有限公司提供，FM检测试剂盒及其缓冲液均由北京世纪沃德生物科技有限公司提供，检测仪器为CA6000全自动血凝仪(由日本Sysmex公司提供)，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

4 统计学分析

结 果

经彩色多普勒超声等综合判定，192例行MIPPO术患者中45例(23.44%)术后发生DVT；47例行传统切开复位钢板内固定手术患者中16例(34.04%)术后发生DVT，两组发生率比较差异无统计学意义(χ2= 2.234，P= 0.135)。依据MIPPO术后有无发生DVT将所有患者分为DVT组(45例)和无DVT组(147例)。

应用独立样本t检验或χ2检验对两组患者临床资料进行单因素分析，结果显示年龄、高处坠落伤、吸烟史、糖尿病、冠心病、BMI，术前、术后D-D，术前、术后FM十个方面统计学有差异(P<0.05)，可能是MIPPO术后发生DVT的危险因素，见表2。

表2 影响MIPPO术后发生DVT的单因素分析

将高处坠落伤(0=无，1=有)、吸烟史(0=无，1=有)、糖尿病(0=无，1=有)冠心病(0=无，1=有)、年龄、BMI、术前、术后D-D、术前、术后FM 10个统计学有差异的单因素进行Logistic逐步回归分析。以MIPPO术后是否发生DVT为因变量，1=发生，0=未发生，结果显示，年龄、高处坠落伤、吸烟史、冠心病、术后D-D、术后FM是MIPPO术后发生DVT的独立危险因素。见表3。

表3 影响MIPPO术后DVT发生的多因素分析

将术后D-D及FM的表达水平进行Logistic回归，并绘制ROC曲线，由ROC曲线可知，术后D-D水平ROC曲线下面积为0.746，95%的置信区间为0.682～0.810，当术后D-D>9.83 mg/L是预测MIPPO术后发生DVT的最佳切点，灵敏度为89.54%，特异度为63.92%；术后FM水平ROC曲线下面积为0.797，95%的置信区间为0.737～0.858，当术后FM>17.58mg/L是预测MIPPO术后发生DVT的最佳切点，灵敏度为85.74%，特异度为71.28%，见表4，图1。

表4 术后D-D及FM水平预测MIPPO术后发生DVT的ROC曲线

MIPPO：微创锁定钢板内固定术；DVT：深静脉血栓；D-D：D-二聚体；FM：纤维蛋白单体

讨 论

近年来随着交通事故发生率的增加，创伤性胫骨平台骨折的发生率也逐年增高[6]。创伤性胫骨平台骨折首选手术治疗，其目的是通过切开复位内固定达到解剖复位关节内骨折，重建关节面平整，恢复下肢力线，防止创伤性关节炎的发生[7]。传统切开复位内固定手术患者预后差，而关节镜辅助下MIPPO术可利用关节镜可移动的优势全方位观察关节腔内损伤情况，充分评估骨折移位情况、半月板及韧带的损伤情况，显著提高了手术复位的准确率及成功率，且无需切开关节囊，对周围组织损伤小，术后恢复快、并发症少。然而MIPPO术发生DVT仍是影响患者预后的关键因素[8]，研究发现[9]创伤性胫骨平台骨折患者机体可发生一系列病理变化，如血管内皮及内膜损伤、血液流速减慢、纤溶激活因子和凝血因子的过度释放引起血液处于高凝状态等，这些都会造成深静脉血栓的形成。因此，明确创伤性胫骨平台骨折患者MIPPO术后发生DVT的相关危险因素并提前有针对性的进行干预，可显著提高手术效果，降低患者病死率。

本研究探讨了MIPPO技术与传统切开复位钢板内固定手术治疗创伤性胫骨平台骨折术后深静脉血栓的发生率，结果显示两种手术方式术后深静脉血栓的发生率无显著统计学意义(P<0.05)，推测手术方式并非术后深静脉血栓发生的相关危险因素。此外，本研究对两组患者一般资料、手术资料及相关血浆指标等进行单因素分析，结果显示年龄、高处坠落伤、吸烟史、糖尿病、冠心病、BMI，术前、术后D-D，术前、术后FM十个方面统计学有差异(P<0.05)，进一步对统计学有差异的单因素进行Logistic逐步回归分析，结果显示年龄、高处坠落伤、吸烟史、冠心病、术后D-D、术后FM是MIPPO术后发生DVT的独立危险因素。李树灏等[10]指出年龄与吸烟史是骨折术后患者并发DVT的独立危险因素，且随着年龄的增加，术后DVT的发生率明显提高，本研究进一步证实了该结论。考虑随着年龄的增加，机体血管将逐渐硬化或曲张，血管弹性也随之降低，血管内膜更容易受到破坏，导致机体血管相关促凝因子分泌增加，形成高凝状态，同时机体血管舒缩活性因子的反应性也逐渐下降，易造成血液淤积；此外，年长患者骨骼肌肌张力降低，肌肉松弛，导致血管退行性病变，进一步增加发生血栓的风险。吸烟同样作为MIPPO术后发生DVT的独立危险因素，可能与吸烟一方面可导致患者氧化应激反应增强，血脂代谢异常，另一方面可促进血小板活化，增大血小板体积，显著降低血小板膜的流动性，进而促使DVT的发生发展[11]。孙健平等[12]指出高处坠落伤是股骨干骨折术后发生深静脉血栓的独立危险因素。本研究发现，高处坠落伤也是创伤性胫骨平台骨折患者MIPPO术后发生DVT的独立危险因素，与孙健平研究结果相似，可能与高处坠落伤患者机体氧化应激反应急剧激活，造成血管内膜损伤及血液高凝状态有关。此外，本研究也发现冠心病为MIPPO术后发生DVT的独立危险因素，这与雷英等[13]研究结果相似。考虑冠心病患者心脏射血能力显著下降，导致血液流动缓慢，易造成血栓形成，同时该类患者血管壁沉积大量脂肪，可造成血管壁增厚，血管腔狭窄，进一步增加血栓风险，且该类患者多数年龄偏大，也是其易形成血栓的重要原因。

当机体受体内外多种刺激影响时，凝血-纤溶系统将被激活，体内纤维蛋白发生水解并形成多种纤维蛋白降解产物。其中片段最小的纤维蛋白降解产物便是D-D，其可反映机体血液高凝状态及纤溶亢进程度，长期被认为是DVT形成的重要生物学标志物。随着研究的不断深入，发现手术、肿瘤、炎症、创伤、妊娠等情况下血浆D-D均可不同程度的升高[14]。张恒林[15]等指出血浆D-D是骨折术后DVT的独立危险因素，但特异性并不高，故本文予以探讨。FM是纤维蛋白原经凝血酶水解后产生，可反映体内凝血酶活性，血浆FM含量增高提示机体凝血系统被激活，血液处于高凝状态，是血栓形成前的重要标志物，故也称血栓前标志物。Vecht 等[16]报道血浆FM含量升高是脑出血术后患者并发DVT的独立预测因子。本研究将术后D-D及FM的表达水平绘制ROC曲线，结果显示术后血浆D-D及FM均具有一定的预测价值，可用于创伤性胫骨平台骨折MIPPO术后发生DVT的早期预测，术后D-D预测模型的特异度不高，这与张恒林[15]等研究结果相似。考虑原因可能为本研究入组患者基本资料相对单一，病例数量有限，具体尚待进一步研究。

综上所述，与传统切开复位钢板内固定手术相比，创伤性胫骨平台骨折MIPPO术后深静脉血栓发生率没有变化，年龄、高处坠落伤、吸烟史、冠心病、术后D-D及FM是创伤性胫骨平台骨折MIPPO术后发生DVT的独立危险因素，且术后D-D及FM可用于预测发生DVT的风险，对指导临床提前对高危患者进行干预具有重要借鉴意义。