应激和应对方式对结肠癌术后患者生活质量的影响

张亚蒙,刘 蔚

(郑州大学第一附属医院消化内科,河南 郑州450052)

结肠癌是临床常见的恶性肿瘤,其发病率在国内及全球均高居第3位[1]，可表现为腹痛、便秘、贫血、肠梗阻,严重影响了患者的身体健康及生活质量。临床上对结肠癌主要是采取手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗[2]。腹腔镜手术与开腹手术是两种常见的结肠癌手术方式，对胃肠道功能以及应激反应方面会造成影响，对患者的恢复以及远期疗效有一定的影响[3]。有研究[4]指出结肠癌患者术后皮质醇、肾上腺素、醛固酮水平均较术前增高,但腹腔镜手术导致的应激较小。同时，大量研究结果显示，长期处于压抑、焦虑、抑郁、社会隔离等应激状态，影响神经内分泌系统，免疫系统及肠道菌群的组成及功能，与肿瘤的发展、转移与治疗密切相关[5]。已有研究[6]发现应激水平高的生活经历预示着较差的肿瘤患者生存期及生活质量。

应对方式是在应激情境下,缓解由于应激引起的情绪反应的认知活动或行为,积极面对是一种理智而且比较成熟的方式,而回避、屈服应对方式则被认为是一种消极 、悲观的方式,只会增加患者的心理压力[7]。有效的应对可以减轻压力带来的情绪负担，提高患有生理障碍或心理疾病患者的生活质量，应对方式对患者的生活质量有一定的预测作用[8]。应激、应对方式是否影响结肠癌术后患者的生活质量目前尚无报道，本研究旨在评估应激、应对策略和结肠癌术后患者生活质量之间的相关性，以期为提高结肠癌术后患者的生活质量提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2019年1月至2020年10月在郑州大学第一附属医院消化内科就诊的200例结肠癌术后患者资料。纳入标准：临床症状符合我国结肠癌诊断标准[9]，术后病理确诊为结肠癌。排除标准：合并其他系统恶性肿瘤或有严重脏器功能障碍者；有精神病史，不识字或拒绝签署知情同意书者。

1.2 问卷评估内容

1.2.1 基本信息 包括性别、年龄、学历、婚姻状况、月收入、职业、病程、所患慢性疾病数。

1.2.2 SF-36量表 生活质量评估采用简明健康状况调查量表 (The Short Form Health Survey-36, SF-36)[10]，由36个问题组成，评估健康的8个维度:生理功能(physical function,PF)、生理职能(role physical,RP)、躯体疼痛(body pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social function,SF)、情感职能(role emotional,RE)和精神健康(mental health,MH)，得分越高(0～100分)提示个体的生活质量越高。生理综合评分(physical composite score, PCS)表示前4个维度得分的平均值，心理综合评分(mental composite score, MCS)表示后4个维度得分的平均值。

1.2.3 PSS-10问卷 主观应激评估采用主观应激问卷-10(perceived stress scale 10,PSS-10)[11]，包括2个因素和10个条目，每个条目得分范围0～4分，0分=从不、4分=相当频繁，得分越高提示主观应激越强，总分0～40分。

1.2.4 MCMQ量表 应对方式评估采用医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ)[12]，包含20个条目，每条目按4分制评分，范围从1到4(1分=从不，2分=非常少，3分=一直，4分=非常多)。3个维度分别是面对(8个项目，8～32分)、回避(7个项目，7～28分)和屈服(5个项目，5～20分)。

2 结果

2.1 人口统计学变量与生活质量的相关性共200例患者完成问卷，平均年龄49.8岁。女性占比46.5%，已婚者占比74.5%，42.0%的人具有高中及以上文化程度，39%患者为农民。此外，病程大于1年者占67.5%，超过3/4的患者至少合并一种慢性疾病。无既往慢性病数组PCS得分显著升高(F=4.325,P=0.012)，病程较长组PCS得分显著降低(t=2.037,P=0.023)，高学历组MCS得分显著升高(F=6.842,P=0.003)，低收入组MCS得分显著降低(F=1.964,P=0.025)。见表1。

表1 人口统计学变量与生活质量的相关分析

2.2 应激、应对策略与生活质量的相关性癔球症患者的PCS得分为45.4±9.7，74.3%患者PCS得分低于50分；MCS得分为39.5±10.2，81.6%的患者MCS评分低于50分。此结果提示结肠癌术后患者的生活质量下降，且以心理健康损害更显著。SF-36的子量表中，PF平均得分最高，为50.3分，VT最低，为27.9分。在MCMQ的3个维度中，面对、回避和屈服的得分分别为(17.2±2.7)、(15.8±3.5)和(9.4±1.8)分。本研究结果显示，结肠癌术后患者与701例中国常模(以慢性病患者为主)[11]对比，面对得分低于中国常模(19.5±3.8)分，差异有统计学意义(t=11.792,P<0.001)，回避和屈服得分均高于常模[(14.4±3.0)、(8.8±3.2)分]，差异均具有显著性(t=9.082、6.583,P均<0.001)。应激得分为(22.5±3.6)分，患者压力越大得分越高，同时也显著高于中国社区样本人群(19.2±4.9)分[13],差异有统计学意义(t=13.745,P<0.001)。

应激与PCS和MCS得分均呈显著负相关(r=-0.579、-0.324,P<0.001)，提示应激源越强，生理和心理健康受到的损害越严重，生活质量下降越明显。面对与PCS得分(r=0.258,P=0.016)和MCS得分(r=0.382,P=0.001)得分均呈显著正相关，提示采用面对应对可显著提高生理健康和心理健康水平，进而显著提高患者生活质量。屈服与PCS得分之间存在显著的负相关(r=-0.347,P<0.001)，提示采用屈服应对患者生理健康受到损害。回避应对与MCS得分呈较强的负相关(r=-0.371,P<0.001)，提示采用回避应对患者心理健康损害显著。见表2、3。

表2 应激、应对策略和生活质量的描述性统计

2.3 采用多重线性回归分析影响生活质量的预测因子首先探讨影响PCS得分的预测因素，因病程、学历、人均月收入、既往慢性病量对生活质量有显著影响，故将以上4个变量以及应激、面对、屈服作为自变量，以PCS为因变量，建立的多元线性回归模型有显著性(F=8.636,P<0.001)，应激水平高、病程长，PCS得分显著降低(t=3.807、2.618,P<0.001、P=0.010),面对得分高，PCS得分呈显著升高(t=2.043,P=0.043),学历、人均月收入、既往慢性病量、屈服应对与PCS得分关系不大。面对、应激和病程解释了总方差的16.9%(P<0.001)。见表4。

表3 结肠癌术后患者应激、应对策略与生活质量的相关性分析

以MCS得分为因变量，以病程、学历、人均月收入、既往慢性病量、应激、面对、回避为自变量，建立的多元线性回归模型有显著性(F=20.749,P<0.001)。面对得分高、收入高，MCS得分呈显著升高(t=2.789、2.473,P=0.006、P=0.014)，应激水平高、回避得分高，MCS得分呈显著降低(t=9.625、1.546,P<0.001、P=0.017)，既往慢性病数、病程、学历与MCS得分关系不大。面对、回避、应激和收入解释了总方差的43.6%(P<0.001)。见表5。

表5 MCS得分相关因素的多重线性回归模型

3 讨论

我国结肠癌的发病率和死亡率逐年增高, 临床发病隐匿, 确诊时大多处于晚期阶段,严重危害了广大人民的生命健康安全[14]。本研究通过横断面现况调查，发现结肠癌术后患者的生活质量受既往慢性病数量、病程、收入、学历因素的影响，多元线性回归分析结果提示病程越长，PCS得分显著降低，收入越高，MCS得分显著升高。伴随慢性疾病数越多的患者，生活质量越差。慢性疾病具有无法自愈、长期积累等特点，属于终身性疾病，且病程较长，影响工作与生活，降低生活质量。国外有学者曾对1 649例慢性病患者的生活质量进行了研究，发现慢性病数量的增加会导致生活质量低下[15]。病程长的结肠癌术后患者生活质量较差，这一结果与之前的研究一致，即在系统性红斑狼疮患者中，病程越长生活质量也越低[16]。这可能与病程长者对躯体生理功能方面影响较重，躯体不适的感觉及反复就医影响患者的生活质量有关。本研究结果表明，低收入家庭患者的生活质量较差，既往研究结果表明较高的收入可以改善炎症性肠病患者的生活质量[17]，其原因可能与家庭经济条件差患者拥有临床检查、用药及心理咨询等资源的机会减少有关，加重了患者的心理负担。高学历的术后患者，生活质量较好，与既往研究结果一致，即癫痫患者学历越高，受教育程度越高，生活质量也越好[18]。可能是由于学历较高的患者，能够理解与认知各种治疗给自身带来的益处，对生活质量的期望值较高。

本研究结果表明，结肠癌术后患者的生活质量下降，PCS、MCS得分均有下降，以MCS得分下降更为显著，提示结肠癌术后患者心理健康受到显著损害。为进一步明明结肠癌术后患者生活质量下降的原因，我们采用Pearson相关分析及多重线性回归分析，研究了应激、应对策略对生活质量的影响，结果表明，患者应激水平越高，生活质量越差。这一结果与既往其他研究一致，Moradkhani等[19]发现PCS得分较高的炎症性肠病患者的生活质量得分较低，压力管理心理疗法可以改善他们的生活质量。此外，Kreitler等[20]报道主观应激是生活质量和健康压力之间联系的中介，癌症患者的健康压力对生活质量有负面影响。并且，已有研究[21]表明甲状腺癌患者在术前的负性应激越少，在围术期的生活质量越好。心理应激是一种情绪状态，伴随着可预测的生理、生化和行为改变，作为社会心理因素同疾病联系的一个重要环节，对患者的身心健康造成巨大影响，从而导致生活质量的下降。因此，减少应激源的强度，可显著提高结肠癌术后患者的生活质量。

本研究结果表明，在面对应激时，采用面对策略可显著提高结肠癌术后患者的生活质量。面对是一种行动导向，可以指引患者寻求疾病信息和建议并积极参与决策[22]。既往文献[23]报道，面对策略与乳腺癌术后化疗患者的生活质量呈正相关，这种积极的应对方式可使患者身心放松，缓解精神压力，减低身体应激反应，有利于生理功能的恢复。我们的研究发现，回避应对与较差的MCS得分相关。回避策略指的是患者对疾病的存在和严重性的淡化和漠视，不利于患者积极寻求医护措施并主动配合[22]。患者采用回避应对方式越多，生活质量越低，最近的研究[24]也表明长期采取回避方式对缺血性脑卒中患者情感状况及生理状况造成负面影响，降低其生活质量。回避应对会使患者健康责任感下降，加重不良情绪，不愿主动评估和管理健康状况。本研究结果提示,针对结肠癌术后患者，应引导其多采用面对策略、少采用回避策略以应对应激，可提高患者生理健康和心理健康水平，进一步提高患者生活质量。

综上所述，既往慢性病数、病程、收入、学历、应激、3种应对策略均显著影响患者生活质量。为进一步提高结肠癌术后患者的生活质量，可通过减轻应激水平，鼓励患者在面对困难和压力时，多采用面对策略，减少回避应对。此外，要关注病程长、低收入患者，采取综合措施提高结肠癌术后患者的生活质量。