全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能现状及其影响因素分析

蒋蓉蓉，房妍妍，谭雪丽，李金波

食管癌是胸腔常见恶性肿瘤之一，原发于食管，典型临床表现为进行性加重的吞咽困难，当前临床治疗食管癌主要行腔镜根治术[1]。全胸腹腔镜下食管癌根治术主要分为胸腔镜胸部手术、腹腔镜腹部手术及联合颈部手术3部分，相比其他术式，创伤面积小、术中出血量少、术后恢复快及围术期并发症少。但该术式需全身麻醉，对于老年食管癌病人而言，在术后极易诱导神经系统并发症，而常见的有术后认知功能障碍。术后认知功能障碍属于轻度认知功能紊乱，是指病人术前无认知功能性障碍现象，但在麻醉外科手术后出现的一种人格、精神活动及认知方面的异常性改变[2]。老年病人术后并发认知功能障碍，不仅会影响手术治疗效果，延长住院时间，而且还会增加病人家庭的经济负担，更影响其预后及生存期限。因此，本研究选取我院成功行全胸腹腔镜下食管癌根治术的老年病人为研究对象，调查其术后认知功能情况，同时分析其影响因素，以期为临床食管癌治疗护理提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月—2019年12月于我院行全胸腹腔镜下食管癌根治术的老年病人76例为研究对象。纳入标准：①上消化道造影、胸腹部增强电子计算机断层扫描(CT)、癌胚抗原检测及病理检查确诊为食管癌；②年龄60～85岁，且无手术禁忌证；③采用全身麻醉方式，且术前无认知功能障碍；④成功行全胸腹腔镜下食管癌根治术，且术后生命体征稳定；⑤自愿参与研究且签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等严重器质性疾病；②合并其他恶性肿瘤；③存在凝血功能障碍；④既往有胸腹部手术史；⑤食管癌病灶已明显外侵或逐步向远处转移；⑥对全身麻醉不能长时间耐受。76例老年食管癌病人中男40例，女36例；年龄63～84(73.5±5.2)岁；肿瘤直径2.26～3.59(2.96±0.39)cm；食管病灶位置：胸上段癌38例，胸中段癌28例，胸下段癌10例；TNM病理分期：T2N0M032例，T3N0M035例，T3N1M09例。

1.2 调查方法

1.2.1 全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人的临床基础资料调查 采用我院肿瘤科室设计的癌症病人临床基础资料调查问卷收集老年食管癌病人的一般资料，如年龄、性别、学历、合并症、手术分级等，并记录术前是否应用右美托咪啶、是否超前镇痛、手术时间、全身麻醉诱导中的脉搏血氧饱和度(SpO2)、术中出血量、术中是否出现低血压、建立气胸与气腹后二氧化碳分压(PaCO2)、是否出现苏醒期躁动、是否术后硬膜外自控镇痛及术后疼痛程度(采用视觉模拟评分法评估老年食管癌病人术后3 d的疼痛程度)等[3-8]。调查前向病人说明调查的目的及意义，记录好病人资料后当场回收，此次研究发放76份问卷，回收76份，有效回收率100%。

1.2.2 全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能调查 采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评定老年食管癌病人的术后认知功能，该量表在2004年由加拿大Nasreddine等依据自身临床经验，并参考简易精神状态评价量表(MMSE)中评定病人认知的项目及评分而制定。量表主要用于评估病人术后轻度认知功能障碍情况，量表的Cronbach′s α系数为0.89，量表的内部一致性较好，可靠性较好。量表总分为30分，评估耗时为10 min左右，评估包含以下几方面：①短时记忆(5分)，5个词语阅读记忆2次，耗时5 min后延迟回忆1次(如天鹅绒、雏菊、教堂、红色、脸面等)。②视空间能力，钟表绘画测试(3分)、三维正方体复制(1分)。③执行能力，修改的连线测试B(1分)、语言流畅连贯性(1分)、词语的相似性测试(2分)。④注意力、计算能力及工作记忆等测试，标记字母识别(1分)、连续减法测试(2分)、数字广度测试(2分)。⑤语言能力，非常见动物的命名测试(3分)、两个结构较为复杂句子的复述(2分)及复述语言的流畅性(1分)。⑥定向力，具体时间及地点的定向测试(6分)[9]。如若病人的接受教育时间低于12年，其评分+1分，以此校正学历的影响。评分标准：老年食管癌病人MoCA得分≥26分表明认知功能正常，<26分表明认知功能障碍，得分越高则表明其术后认知功能越好[10]。

2 结果

2.1 全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能现状 全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能评分(23.6±1.8)分，各项目得分见表1。76例全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人有11例(14.5%)术后发生认知功能障碍，剩余65例术后未发生认知功能障碍。

表1 全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能评分 单位：分

2.2 影响全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能的单因素分析 将76例全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人分为认知功能障碍组11例与无认知功能障碍组65例，进行单因素分析。单因素分析结果显示，合并脑梗死、超前镇痛、麻醉诱导中的SpO2、术前应用右美托咪啶、手术时间、建立气胸与气腹后PaCO2、术后硬膜外自控镇痛及术后3 d的疼痛评分是影响全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能的相关因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能的单因素分析 单位：例(%)

2.3 影响全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能的多因素分析 以全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能评分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行多元线性Logistic回归分析。结果显示：手术时间、建立气胸与气腹后PaCO2为全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能的独立危险性因素(P<0.05)；术前应用右美托咪啶及术后硬膜外自控镇痛为全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能的独立保护性因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能的多因素分析

3 讨论

术后认知功能障碍在老年恶性肿瘤病人全身麻醉手术术后较为常见，指的是病人术前无精神或意识障碍，一般于术后几天内逐渐出现，主要表现为记忆力、注意力不集中，学习能力降低，社交适应能力也随之下降，且对周围事物的处理能力逐步减退，包含多个方面的能力退化，典型性临床表现为焦虑、记忆力受损及感知障碍等[10-11]。但目前医学界对于术后认知功能障碍这一神经系统并发症的诱因及发病机制尚未完全阐述，因此本研究在全胸腹腔镜食管癌根治术后评定老年病人的术后认知功能，结果显示：全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能评分(23.6±1.8)分，处于偏低水平，且76例全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人有11例(14.5%)术后发生认知功能障碍。对影响术后认知功能的因素加以分析，结果显示：手术时间、建立气胸与气腹后PaCO2为全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后认知功能的独立危险性因素(P<0.05)。

3.1 手术时间 对于老年病人手术时间过长会导致其机体中体液、血液量降低，并增加术中出血量，增加风险性，因此应尽可能缩短手术时间。医护人员提升自身临床操作经验，对于减少病人认知功能障碍的发生具有极其重要的意义[12-13]。缩短手术时间可减少病人全身麻醉药用量，降低对老年病人机体的打击性，阻滞炎性递质大量合成释放，以此降低诱发认知功能障碍的风险性[14-15]。而护理人员有效的手术室操作配合有利于缩短手术时间，因此需针对全胸腹腔镜食管癌根治手术的操作过程制定完善的护理配合方案，以此缩减手术时间。手术室操作配合方案：手术室清洁消毒后验收，合格后方可使用，手术室护理人员需于术前备好相关医疗器械，如胸腔镜、腹腔镜、止血敷料、无菌温水及无菌标本袋等，并详细查验手术设备；于术前20 min再次检查器械、手术相关物品等，以免影响手术操作；灭菌类器械需处于最佳工作状态，并参考手术步骤顺序等将其摆放于无菌手术桌上。病人被推入手术室后需严格核对其基础信息，无误后移至手术操作台上，并调整其体位，同时行保温护理，以免病人术中发生低体温现象；静脉通道建立后，应采用床旁监护仪监测其生命体征等指标。手术过程中对于切除的病灶用无菌标本袋盛装，过程中避免污染。

3.2 建立气胸与气腹后PaCO2全胸腹腔镜食管癌根治术分为3个部分，其中前两部分：胸部主要手术，胸腔镜手术需建立人工二氧化碳(CO2)气胸，腹部主要手术，腹腔镜手术需建立人工CO2气腹[16]。而头低脚高促使肺容量降低，进而导致老年病人动脉血液的PaCO2升高[17-18]，极易诱发酸中毒，进而影响突触的神经功能，导致脑血管舒张，颅内压升高，促使部分血管因子等合成释放，进一步导致动-静脉短路开放，最终诱导了认知功能性障碍[19-20]。因此，研究发现在术中合理调整病人呼吸机的呼吸参数，有效平衡其肺内的分流及通气的血流参数比，可有效加快CO2排出，避免老年食管癌病人出现术后认知功能障碍[21-22]。因此，在术中护理人员需总结临床经验，结合大量文献资料制定循证护理方案，如应用中国知网、万方数据库等搜索关键词，检索“食管癌术后气胸、气腹预防护理”等关键词，查询文献，总结护理证据，制定科学、合理的护理方案，以此改善老年病人术后认知功能。

综上所述，全胸腹腔镜下食管癌根治术老年病人术后的认知功能评分处于偏低水平，分析发现手术时间、建立气胸与气腹后PaCO2是影响病人术后认知功能的独立危险因素，针对上述因素，需辅以针对性护理对策，提高手术成功率，改善病人认知功能。