宁夏地区综合医院儿科静脉输液工具使用现状调查

吴晶晶，张淑红，张爱迪，马海霞，马红霞

静脉治疗是临床应用最常见的有创护理操作技术，在治疗疾病的同时也存在着安全隐患[1-2]。由于患儿安全保护意识差，皮肤及皮下组织细嫩、疏松，相同原因引起局部损伤的程度远高于成人[3]，因此治疗过程中极易发生输液风险事件[4]。2013年《静脉治疗护理技术操作规范》颁布与实施，说明我国静脉治疗已由一项单纯的护理技术发展成为涉及多学科、多层面的知识和技能[5-6]。遵循静脉治疗规范，实施标准化静脉治疗是提高静脉治疗护理质量、减少护理纠纷的重要举措。2017年12月和2018年3月对宁夏地区最大的三级综合医院儿科病区静脉治疗质量进行横断面调研，了解儿科静脉治疗护理的现状，旨在为监控和改进儿科静脉治疗护理质量提供参考，也为评价改善措施的有效性提供有价值的信息。

1 对象与方法

1.1 调查对象 我院共有8个儿科病区，包括7个内科病区和1个外科病区。选取儿科病区静脉治疗的患儿为调查对象，调查患儿静脉治疗的护理情况。纳入标准：①调研时间段所有静脉输液的患儿；②家长知情同意。排除标准：调研时手术、外出检查及拒绝调研者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用我国西部护理联盟依据“静脉治疗规范”统一制定的“静脉治疗横断面调研表”对患儿输液治疗护理情况进行调查，调研表内容包括输液工具使用情况、所输药物性质、穿刺部位、输液工具类型、输液器与输液连接方式、留置时间、导管维护与固定情况、输液相关并发症等。

1.2.2 调查方法 参加此次儿科静脉治疗调研的护理人员共有8人，按照本病房护士不调研本病房的原则分组，两人一组，分成4个小组，每组平均调研2个病区。调研时间分别为2017年12月15日09:00～11:00和2018年3月15日09:00～11:00。调研日准时进入病房，简单说明调研的目的、意义，按照“静脉治疗横断面调研表”上的内容2人逐一现场判断填写并拍照。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，定性资料采用频数、百分比表示，行描述性统计分析。

2 结果

2.1 静脉输液工具使用状况 两次横断面调研共调查了214例患儿的静脉治疗护理情况，其中使用钢针静脉治疗的患儿3例，占1.4%；使用留置针静脉治疗的患儿178例，占83.2%；使用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)静脉治疗的患儿33例，占15.4%。使用钢针静脉治疗的患儿中不规范使用3例(100%)；使用外周静脉留置针的178例患儿中规范使用116例(65.2%)，不规范使用62例(34.8%)。不规范使用钢针与留置针的患儿共65例，不规范使用情况见表1。

表1 钢针与留置针不规范使用情况(n=65)

2.2 外周静脉穿刺部位情况 外周静脉穿刺的患儿包括使用钢针静脉治疗的患儿3例与使用留置针静脉治疗的患儿178例，共181例。外周静脉穿刺部位情况见表2。

表2 外周静脉穿刺部位(n=181)

2.3 PICC导管固定及维护情况 使用PICC静脉治疗的患儿33例，其中31例(14.5%)存在PICC导管固定与维护方面的问题，见表3。

表3 PICC导管固定与维护情况(n=31)

2.4 静脉输液并发症相关情况 有26例(12.1%)患儿静脉治疗中出现输液相关并发症，见表4。

表4 静脉输液相关并发症情况(n=26)

2.5 静脉输液连接方式(见表5)

表5 静脉输液连接方式(n=211)

3 讨论

3.1 存在输液工具选择不规范现象 本调查显示，我院儿科静脉输液工具包括钢针、留置针、PICC，其中使用钢针的患儿占1.4%，使用留置针的患儿占83.2%，使用PICC的患儿占15.4%。钢针使用率低于国内某三级甲等儿童医院调查结果[7]，与“零”容忍要求差距不大，但存在钢针与留置针使用不规范的现象。分析可能的原因：护士静脉治疗知识缺乏更新，选择输液工具存在错误认知。言克莉等[8]指出，中心静脉导管输液能有效预防输液外渗的发生，应推广中心静脉导管在临床的使用。推广中心静脉导管在临床使用重在改变医护患三方对输液工具选择的认知和态度。目前临床对于化疗药物外渗已引起足够重视，基本选择中心静脉导管输注以预防化疗药物外渗。但长期以来，由于各地区信息和经济差异，西部地区静脉输液护理发展相对滞后，PICC作为允许护士操作的中心静脉置管方法，取得资格认证的护士很少，中心静脉导管在宁夏地区主要依赖麻醉科医生操作[9]，使得我院中心静脉按需及时穿刺比较困难[10]；中心静脉置管存在一定风险，且易发生导管相关血流感染，也是医生不愿意选择中心静脉输液的原因之一；医疗耗材太贵不在医保范围之内可能也影响护士对输液工具的选择。

3.2 穿刺部位选择不够合理 按照《静脉治疗护理技术操作规范》要求，患儿不宜选择头皮静脉[11]，其主要与小儿静脉治疗过程中安全保护意识差，极易发生液体外渗[12]有关。本调查结果显示，患儿头皮静脉穿刺率为14.9%。临床仍选择头皮静脉，可能与下列因素有关：小儿头皮皮下脂肪少，血管暴露清楚，穿刺成功率高。而四肢皮下脂肪较厚，血管暴露不明显，穿刺成功率相对较低；护士静脉治疗相关知识缺乏，安全防范意识薄弱；患儿血管条件差穿刺部位受限，而中心静脉按需穿刺又比较困难，护士不得已而选择头皮静脉。

3.3 导管维护现状不容乐观 临床发现导管固定不牢，自由进出体内，是导致局部感染、液体外渗及非计划拔管的重要原因[13-15]。本调查结果显示，导管维护不合格率为14.5%、输液相关并发症发生率为12.1%。导管维护方面存在的问题主要包括导管回血、贴膜内积血、贴膜卷边等，其中以导管回血所占比例最高，说明我院儿科在留置针封管方面存在严重问题，应加强留置针封管技术的培训与落实。分析可能的原因：留置针小夹子未夹或夹的位置距穿刺点过远；封管液量过少或未按要求正压脉冲式封管；留置针延长管未给予“U”形固定或肝素帽固定位置低于穿刺点；留置针使用肝素帽连接。

3.4 静脉输液连接存在安全隐患 静脉输液连接是输液通路的重要组成部分，在输液安全方面发挥重要作用。根据是否采用金属针穿刺实现连通分为肝素帽和无针接头两种[16-17]。肝素帽的主要成分为橡胶，使用过程中反复穿刺导致橡胶微粒脱落，易引起导管相关医源性血流感染、栓塞、针刺伤等护理不良事件的发生[18]。而无针接头可保证血管通路装置的安全性，能够有效避免导管相关血流感染和针刺伤事件的发生[19]。因此，2011年美国疾病预防控制中心发布的《导管相关血流感染防控指南》[20]和2013年我国颁布《静脉治疗护理技术操作规范》推荐使用无针输液接头。本调查显示，留置针非无针接头连接的患儿占92.7%、无针接头连接的患儿占7.3%；PICC非无针接头连接的患儿占63.6%，PICC无针接头连接的患儿占36.4%。非无针接头连接中除了肝素帽连接之外，还存在三通和输液器乳头直接连接留置针的现象，这两种情况使血管通路直接外露，易发生空气栓塞和感染。说明儿科输液连接存在巨大的安全隐患，分析可能的原因：护士相关知识缺乏，安全防护意识不足；无针接头价格昂贵，不在报销范围是最大障碍；我院实行绩效考核制度，由于耗材占比对奖金有一定影响，各科一般情况下不会选择价格贵的无针接头代替价格便宜的肝素帽。

4 对策

建议西部地区医院应根据《静脉治疗护理技术操作规范》要求，确立“钢针零容忍和中心静脉导管无针化连接目标”和完善静脉治疗的评估流程，加强静脉治疗的规范化培训，制定并落实层级培训方案。技术层面上，N0级、N1级、N2级护士加强基本规范及穿刺技术培训，N3级、N4级护士加强静脉治疗新技术、新业务及科研能力的培训；意识层面上，由原来的被动执行医嘱转变为根据静脉评估流程实施主动静脉治疗。针对中心静脉导管按需及时穿刺比较困难的问题，应加大静脉治疗专科护士的认证力度，使中心静脉导管能够在临床按需及时穿刺。同时加强医护患三方沟通，改变三方对输液工具选择的认知和态度，推广中心静脉导管在儿科病房中的使用。