会话护士模式在临终关怀中的应用

赵明月，陈 静

随着我国老龄化加剧和慢性非传染性疾病发病率的日益升高，我国人口死亡率逐年上升[1]。在2015年发布的80个国家死亡质量指数排名中显示，中国死亡质量综合指数排名为71名[2]。面对高死亡率、低死亡质量的现状[3]，我国在《“健康中国2030”规划纲要》中提出，要重视优逝、强化干预、加强临终关怀服务工作[4]。近年来，我国临终关怀事业虽有明显起色，但仍存在覆盖范围小、人群接受度低、团队规模小、服务人员沟通能力欠缺等问题。根据国外学者对会话护士模式的深入研究，发现会话护士模式对于临终关怀工作的开展有明显促进作用，且能够提高临终者的生存质量和死亡质量[5]。因此，本研究就国内外文献有关会话护士模式在临终关怀方面的作用进行综述，旨在促进会话护士模式在国内的建立和推广，为临终关怀的实践提供新思路。

1 会话护士模式的来源和形成

在以“优质”为中心的护理时代，许多卫生系统设法扩大临终关怀服务的建设，但由于缺乏训练有素的临终关怀服务提供者，因此止步不前[6-7]。为了确保每个人的临终关怀愿望得到表达和尊重，新英格兰姑息性护理团队与护理改善研究所共同提出，通过接受侧重于沟通的临终关怀意愿培训，护士是否可以担当转换护士的角色来扩大临终关怀团队的能力？2012年新英格兰医疗系统(CNE)与医疗改善研究所(IHI)合作，发起了以护士为中心的“对话准备”项目[8]。作为这项工作的重要组成人员，护士的目标是与病人和家属进行对话，以确保提供的服务与需求者意愿相一致。

沟通和教育是护理的中心原则，也是护士的必备能力[9]。使用护士进行这个项目的质量改进，是由于临终关怀护理资源的可用性，也是因为护理学科的优势[10]。护士与病人的关系不同于医生，护士较少关注医疗问题，关注更多的是病人价值观和对疾病的理解[11]。由于临终关怀的特殊性[12]，选用的护士必须具备娴熟的倾听技巧、出色的人际交往技巧、成熟的批判性思维，且至少取得学士学位后有2年护理工作经验，之后再进行临终关怀知识和谈话技能的培训。由专业人员对其进行评估，当护士拥有适当的技能领导病人对话和独立执行咨询的能力时才符合纳入标准。国外教育试点显示，护士在接受培训后谈话技能有所提高，且对这种方式很感兴趣[13]。被咨询时，这些护士更容易觉察到病人和家属的需求，并可利用获得的信息来影响护理计划的实施。此外，美国护士协会指出护士提供的有关临终护理的选择和偏好更尊重病人的自主性，有助于个人和家庭为可能面临的艰难决定做好准备[14]。随着这种模式的日渐成熟，这类护士的职称改为“对话护士”，新职称更好地描述了该角色的职能和特色。

2 会话护士的培训和评估

2.1 会话护士的培训 是否可成为合格的会话护士，接受以下培训是关键因素。①通过培训中心接受对话技巧形式的在线教学；②进行有关对话和道具的演示，如身体语言、非语言交流、适当的触摸等；③跟踪多个团队成员，回顾不同的对话风格，接收与团队其他成员共同完成对话后病人的反馈；④参加每周的团队会议，在会上讨论并反思如何做得更好。下一步基于计划—执行—研究—行动(plan-do-study-act,PDSA)循环理论[15]进行2个周期的临床实践培训，以确定护士是否可以通过与病人和转诊医生的谈话完成临终关怀工作。2个循环周期的内容见表1、表2。

表1 第1个PDSA周期测试护士引导的护患交谈内容

表2 第2次PDSA循环测试转诊医生是否接受护士担任顾问的内容

2.2 会话护士的评估 评估是提高培训质量的重要手段[16]，对会话护士的评估包括以下内容。

2.2.1 评估基本内容 ①自我介绍：护士介绍自己；②舒适：护士让病人感到舒适，保持舒适的距离，做适当的眼神交流，姿势是张开的(身体前倾，没有双臂交叉在胸前等)；③言语：使用简洁易懂的语言，不包括医学术语，给予病人提问的机会，然后护士可直截了当地回答问题；④心理：护士表现出移情。

2.2.2 评估对诊断和预后的认识 护士清楚地说明了这种疾病的现状，解释了为什么会出现病情恶化，回顾已尝试的治疗，解释了疾病发展的可能过程，明确了治疗方案。

2.2.3 目标 ①治疗性沟通：护士让病人说出个人目标，最重要的是什么；②目标设定：护士让病人说出个人目标后，讨论心肺复苏在疾病和预后中的应用，护士对心肺复苏有明确的要求。

3 会话护士模式在临终关怀中的作用

3.1 会话护士模式能增强临终关怀团队能力，提高岗位胜任力 临终关怀作为近代医学领域新兴的边缘性交叉学科，是人类文明发展和社会需求的产物。临终关怀不同于其他临床治疗方法，它不以治疗为目的，而是以探索病人内心，使他们有尊严、舒适地度过生命尾声为目标[17]。一个完整的临终关怀团队不仅包括医生、护士，还需要有宗教人士、心理医生、营养医生以及其他相关人员的参与[18]，但最终临终关怀团队依赖的仍是护士与病人谈话的知识和技能[19]。会话护士的存在是提高临终关怀团队能力，促进该项事业健康发展的关键。胜任力反映的是个人潜在特征[20]，它可以是特质、动机、价值观或态度、认知或行为技能[21]。临终关怀人员的岗位胜任力能真正影响其工作成果的个人特质和行为，引导临终关怀人员向更优秀的方向发展[22]。通过会话护士的开展，对比自身不足，能为临终关怀人员的培训提供参考依据，制订针对性的培训计划，增强培训效果。同时，使临终关怀从业人员岗位胜任力也得到提高，达到临终关怀目的，提高临终关怀服务质量。

3.2 会话护士模式能提升病人对临终关怀的知晓度 会话护士模式是为面临生命终结病人提供的一种重要和自愿的对话模式[23]，在国外已经被越来越多的临终者接受。不必要的侵入性干预会在生命末期为病人带来更多痛苦[24]，而临终关怀是一种为病人提供安慰的方式[25]。对于处于绝症或即将死亡的病人，需要更多的是关怀和舒适。

新英格兰一项临床实验结果显示，会话护士开展3年后临终关怀咨询量较之前增加15倍，在同一时期，临终关怀计划也在增长，平均每日人口普查增加41%[5]。伦敦开展会话护士后临终关怀计划增加18%，其中85%的受益者表明临终关怀咨询的提供改善了临终者面对死亡的恐慌[26]。通过会话护士模式的开展，能满足更多临终关怀需求者，临终关怀转诊的增加和临终关怀住院时间的延长意味着病人需要这种替代性的积极护理。咨询量的显著增长和跨领域健康系统的扩展，表明会话护士模式能提升病人对临终关怀的知晓度。

3.3 会话护士模式为改善临终者生存质量和死亡质量提供途径 随着社会的发展，人们对疾病治愈的期望逐渐转移到提高生存质量和死亡质量的层面[27]。临终关怀关注更多的是减轻病人身体及心理痛苦，给予病人情感及社会支持[28]，这种作为提高生存和死亡质量的方式，需要通过一种媒介被病人认可。护士是临终关怀护理团队的核心，也是会话护士模式的首选人员，工作内容包括护理的评估、制定和执行，涉及的舒适护理主要包括生理、心理、环境和社会文化。在美国，临终关怀团队依赖于会话护士的知识和技能[29]，大多数终末期病人首先会被护士所关注[30]。病人在向会话护士咨询时，如果会话护士看到病人需要症状管理，会将该病人转介到姑息治疗中心，如果姑息治疗中心需要帮助进行谈话，他们将要求会话护士去向病人传达讯息。这种模式强调了在临终关怀中会话护士的重要性。通过会话护士模式的运转，为改善临终者生存质量和死亡质量提供了途径。

4 小结

会话护士模式被认为是提高临终关怀服务质量，实现以病人为中心护理理念的举措。目前我国临终关怀处于发展阶段，会话护士模式作为一种有效的辅助方式，如何更好地运用到临终关怀中仍值得考究。