补肾活血方对复发性流产伴子宫动脉血流高阻患者VEGF、sFlt-1表达的影响

叶 骞 王欢欢 董盼攀 袁慧慧 陈悠然 叶平

[摘要] 目的 探討补肾活血方对复发性流产伴子宫动脉血流高阻患者的血管内皮生长因子（VEGF）、可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt-1）及子宫动脉血流阻力的影响。 方法 回顾性分析2017年1月至2019年12月在我院生殖免疫科就诊的复发性流产伴子宫动脉血流高阻的75例患者病例资料，依据治疗经过分为空白对照组11例，其余治疗组分别在排卵后予低分子肝素（西药组21例）、补肾活血方（中药组19例）及低分子肝素联合补肾活血方（中西药组24例），比较各组在妊娠5周时子宫动脉血流阻力及血清VEGF、sFlt-1的表达情况。 结果 各治疗组在妊娠5周复查的子宫动脉血流阻力指数较治疗前均有显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），但是各组间两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）;四组患者在妊娠5周血清VEGF的表达水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;各治疗组在妊娠5周的sFlt-1表达水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 补肾活血方可降低复发性流产患者的子宫动脉血流阻力指数，其作用机制可能与下调血清sFlt-1的表达有关。

[关键词] 补肾活血方;复发性流产;血管内皮生长因子;可溶性血管内皮生长因子受体1;子宫动脉

[中图分类号] R714.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）13-0135-04

Effect of Bushen Huoxue Recipe on expression of VEGF and sFlt-1 in patients with recurrent abortion accompanied by high uterine artery blood flow resistance

YE Qian1   WANG Huanhuan1   DONG Panpan1   YUAN Huihui2   CHEN Youran2   YE Ping1

1.Department of Reproductive Immunology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou   310012， China; 2.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310053， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Bushen Huoxue Recipe on vascular endothelial growth factor （VEGF）， soluble vascular endothelial growth factor receptor 1 （sFlt-1） and uterine artery blood flow resistance in patients with recurrent abortion accompanied by high uterine artery blood flow resistance. Methods The data of 75 patients with recurrent abortion and high uterine artery blood flow resistance who visited the reproductive immunology department of our hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the treatment process， there were divided into the blank control group（11 cases）， low molecular weight heparin（21 cases in the western medicine group）， Bushen Huoxue Recipe（19 cases in the traditional Chinese medicine group） and bushen huoxue recipe combined with low molecular weight heparin（24 cases in the Chinese herbs and Western medicine group）. The uterine artery blood flow resistance and the expression of VEGF and sFlt-1 in serum of each group were compared at the 5th week of pregnancy. The other treatment groups were given. Results The uterine artery blood flow resistance index reexamined at the 5th week of pregnancy was significantly lower in each treatment group than that before treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no statistical significance in the expression level of serum VEGF among the four groups at the 5th week of pregnancy（P>0.05）. The expression level of sFlt-1 was significantly lower in each treatment group at the 5th week of pregnancy than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bushen Huoxue Recipe can reduce uterine artery blood flow resistance index in patients with recurrent abortion， and its mechanism of action may be related to the down-regulation of serum sFlt-1 expression.

[Key words] Bushen Huoxue Recipe; Recurrent abortion; Vascular endothelial growth factor; Soluble vascular endothelial growth factor receptor 1; Uterine artery

复发性流产（Recurrent spontaneous abortion，RSA）是指与同一性伴侣连续发生2次及以上妊娠物或胎儿丢失[1]，发生率为5%左右[2]，且随着流产次数的增加再发流产的风险也明显增加[3]。复发性流产病因复杂，其发病机制至今仍未完全明確，有部分研究表明，妊娠过程中胎盘绒毛组织血管形成障碍和滋养层细胞入侵子宫内膜障碍可能是导致复发性流产发生的直接原因[4-5]，而血管内皮生长因子及其相关受体又是血管形成的重要调节因子，可能参与其中。子宫动脉作为供应子宫肌层血流和子宫内膜血流的主要来源，当子宫动脉血流处于高阻力状态时，对子宫的血流灌注不足，则容易导致胚胎停育。现代研究表明，补肾活血法能增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜血流，提高子宫内膜的容受性[6-7]，但具体作用机制尚不明确。本研究通过观察补肾活血方对复发性流产患者子宫动脉血流动力学参数、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）及可溶性血管内皮生长因子受体1（Soluble vascular endothelial growth factor receptor 1，sFlt-1）表达水平的影响，探讨补肾活血方降低子宫动脉血流阻力可能的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年12月在我院生殖免疫科就诊的复发性流产史伴子宫动脉血流高阻的75组病例资料，依据治疗经过分为空白对照组11例，中药组19例，西药组24例，中西药组21例。4组患者在年龄、流产次数、体质量指数（Body mass index，BMI）、治疗月经周期数、双侧平均子宫动脉血流阻力指数（Resistance index，RI）、双侧平均子宫动脉血流收缩期峰值（Peak systolic velocity，PSV）与舒张末期峰值（End diastolic velocity，EDV）比值（S/D）等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而孕前干预治疗各组的治疗周期数在1～3次月经周期统计，各组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

本研究纳入的病例资料均符合《妇产科学》中的诊断标准[8]，排除染色体因素、感染类因素、内分泌因素、解剖学因素、免疫学因素等异常者;排除高血压、糖尿病、心血管疾病以及自身免疫性疾病者或多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等妇科疾病者。子宫动脉血流高阻的筛查：参考上海一妇婴对于复发性流产患者子宫动脉血流的统计分析获得的Cut-off值[9]，设定子宫动脉左侧和右侧收缩期峰值流速/舒张末期流速S/D平均值在6以上者作为治疗入组。

1.3 方法

补肾活血方组（中药组）患者19例，药物组方如下：寿胎丸加味（菟丝子15 g、桑寄生15 g、川断10 g、阿胶10 g、丹参15 g），由中药房提供，于超声监测卵泡排出后开始服用，每天2次，每次120 mL;低分子肝素（西药组）患者21例，用药如下：速碧林0.4 mL/支，于超声监测卵泡排出后开始皮下注射，每日一次;补肾活血中药联合低分子肝素（中西药组）24例，用药如下：于超声监测卵泡排出后开始服用补肾活血中药每天两次，每次120 mL，同时开始皮下注射速碧林0.4 mL/支，每日1次。另设空白对照组患者11例。治疗1～3个月后受孕的病例纳入本次研究。

1.4 观察指标及评定标准

各组于血清人绒毛膜促性腺激素（Human chorionc gonadotropin，HCG）检查确认妊娠后，于妊娠5周采集患者空腹静脉血4 mL，离心后取上清并分装，于-80℃保存待测，采用酶联免疫吸附法（Enzyme Linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清VEGF、sFlt-1水平;并于妊娠5周进行子宫动脉血流参数检查，检查方法采用 Philips 公司生产的HDI-4000型三维彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5.0 MHz，通过髂外动脉处用彩色多普勒分别显示双侧子宫动脉血流，获取连续5个无干扰的心动周期频谱后，测量并记录双侧平均子宫动脉血流动力学参数，即为平均阻力指数（mRI）、平均收缩期峰值流速/舒张末期流速（mS/D）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验;计量资料符合正态分布者采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用自身配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RSA患者治疗前后子宫动脉mS/D及子宫动脉mRI比较

经补肾活血中药或者低分子肝素或者补肾活血中药联合低分子肝素孕前干预治疗后，妊娠5周复查的子宫动脉mS/D、子宫动脉mRI较治疗前均有显著的改善，治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;经组间两两比较，三组治疗方案对于妊娠5周的子宫动脉血流阻力指数改善效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 四组RSA患者治疗后血清VEGF与sFlt-1表达情况比较

中药组、西药组以及中西药组、对照组在妊娠5周血清VEGF的表达水平比较，各组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;中药组、西药组及中西药组在妊娠5周血清sFlt-1的表达水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但各治疗组间两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。其发生机制非常复杂，除常见染色体异常、生殖道畸形、内分泌异常、感染因素外，免疫紊乱以及血栓前状态的病因治疗也逐渐应用于临床，但仍有近1/2的复发性流产病例在目前已有的检查手段下未筛查到明确的致病因素[10]。近年来研究显示，复发性流产与绒毛中血管形成障碍、胚胎血液供应不足密切相关。

研究发现，若排卵后黄体中期子宫动脉血流呈高阻力状态，会使其内膜容受性、宫腔微环境出现不良情况，导致胚胎难以顺利着床或胚胎浅着床[11];而一旦受孕，若子宫动脉阻力持续不降，则使子宮内膜局部血管化程度降低，绒毛间隙的血流减少，单位时间内母体供给蜕膜处的血液就会减少，影响滋养层细胞乃至整个胎盘的功能，最终导致自然流产[12-14]。所以本研究认为在黄体期监测子宫动脉血流指数，可以作为子宫血流灌注不足引起的复发性流产的筛查指标，基于中医“治未病”理念，应该在发现异常后早期加以干预治疗。本文以复发性流产伴子宫动脉血流高阻为研究对象，经补肾活血中药或者低分子肝素或补肾活血中药联合低分子肝素孕前干预治疗后，妊娠5周复查的子宫动脉mS/D、子宫动脉mRI较治疗前均有显著的改善，治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），而组间两两比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示补肾活血中药可有效的应用于临床改善子宫动脉血流阻力指数，其疗效与低分子肝素相当，而补肾活血中药与低分子肝素的联合应用，并未显示出更优的治疗效果，推测可能是因为本研究收据的数据是治疗后妊娠5周的子宫动脉血流参数，而在这过程中当子宫动脉血流下降到一定程度时，胎盘血管充分发育，母胎间血液循环稳态建立，子宫动脉各参数便维持在相应的水平，但是随着妊娠的进展，子宫动脉血流参数会进一步缓慢下降[15]，补肾活血中药联合低分子肝素是否能随着孕周进展发挥更优的治疗效果可能需要更多的临床数据来对照研究证实。

血管内皮生长因子（VEGF）是一种特异性的内皮细胞有丝分裂原，对内皮细胞的生长分化具有强烈的促进作用，在胚胎形成中可直接作用于血管内皮细胞，VEGF的表达异常将会影响绒毛血管生成、胚泡发育、受精卵着床、滋养细胞侵入等一系列生理过程，从而引起流产的发生[16]。sFlt-1是一种重要的抗血管生成因子，对VEGF起着拮抗作用，能够阻碍血管生成的作用，并可影响血管壁的通透性和完整性[17]。目前众多学者都认为VEGF表达的不足及sFlt-1表达的升高，将导致促血管内皮细胞增殖和迁移的能力下降与血管通透性有关的活性物质表达下调[18-19]，引起胎盘绒毛及蜕膜的血管生成缺陷而导致自然流产发生[20]。本研究通过各组在妊娠5周的血清VEGF、sFlt-1检测分析，发现各组间VEGF的表达水平两两比较，差异无统计学意义（P>0.05），而孕前干预治疗组的sFlt-1的表达水平则均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示子宫动脉的降低可能与sFlt-1的表达下调有关系，具体机制可能是sFlt-1表达下调后对VEGF的拮抗作用减弱，从而使得孕早期血管能够正常生成，滋养细胞能够有效侵入子宫螺旋小动脉，母胎血液循环建立，子宫动脉得到进一步下降。

本课题的方药为寿胎丸的基础上加用丹参组成。方中以莬丝子、丹参为君，补活结合，相得益彰;臣以寄生、续断益肾安胎，增加固护冲任之功，阿胶补血行血，以血养胎，并防活血化瘀之药散血之虑，一补一行，标本皆治，共奏精血生、气血行之效。现代药理研究证实，补肾类的中药可增加子宫血管的血液供应，而活血化瘀类药物亦可调节子宫的血液循环，促进血管新生。故我们认为在补肾的基础上加用活血药可改善子宫组织血容量，促进血管内皮生长因子的表达，促进滋养细胞的增殖及蜕膜血管的发育。但由于复发性流产病因复杂，临床用药、方案的选择及病因筛查的不同，难免出现偏倚，需要更大量前瞻性的临床研究去支持验证。

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（收稿日期：2020-11-04）