髓内钉与钢板固定股骨干陈旧性骨折比较

贾瑞鹏，吴多庆，范忠诚

［中南大学湘雅医学院附属海口医院（海口市人民医院）骨科医学中心，海南 海口 570208］

股骨干骨折是临床发病率较高的运动系统病变，病情进展迅速，施治不当易影响骨髓腔血液供应，进而引发畸形愈合及功能障碍，不利于患者活动能力及生活质量的提升，应在确诊后早期行手术纠治［1］。既往研究中常采用锁定钢板治疗，可取得一定的临床疗效，但操作中需扩充骨髓腔，手术创伤较大，降低生物学效应，可能引发骨折区域的延迟愈合，进而伴随不愈合等病变［2］。近年来，交锁髓内钉联合捆绑带固定治疗已被逐渐推广，其符合微创理念、有较好的生物学优势，但目前临床应用较少，且对于成人股骨干陈旧性骨折患者治疗方式的选择尚缺乏明确可行的临床指南［3，4］。本研究采用交锁髓内钉联合捆绑带固定治疗股骨干陈旧性骨折，并与锁定钢板固定治疗进行比较，旨在为临床提供科学合理的指导，取得了较好的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床与影像确诊为股骨干骨折，因各种原因延迟手术治疗3周以上；（2）具有内固定术的耐受性及适应证；（3）所有患者及家属均行术前沟通，根据自身意愿和实际病情接受手术方式，并签署知情同意书。

排除标准：（1）伤前有其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；（2）各种原因引发的病理性骨折；（3）因自身原因无法耐受手术，或不能配合随访者。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年3月—2019年5月本院收治的成人股骨干陈旧性骨折患者，共96例符合上述标准，纳入本研究。依据术前患者临床与影像资料以及医患沟通结果，将患者分为两组。所有患者均接受开放复位内固定治疗，其中，50例采用髓内钉固定（髓内钉组），46例采用锁定钢板固定（钢板组）。两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别、体质指数、损伤至手术时间和延迟治疗原因的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

术前影像学评估病变状况，测定股骨长度后选取适宜的内固定材料。患者均取仰卧位、椎管内麻醉。

髓内钉组：股外后侧切口显露骨折端，尽量保护骨折端血供的前提下，清除骨痂，去除部分挛缩的瘢痕组织，矫正短缩，打通封闭的骨髓腔，修整骨折端。采用牵引、折顶等手法复位骨折。自大粗隆上行纵切口，显露梨状窝，开髓。插入导针，使导针通过骨折端至远段髓腔，沿导针扩髓。沿导针置入直径和长度适当的髓内钉，复位股骨力线，矫正股长度、侧方移位、成角移位与旋转移位，透视评估骨折复位与髓内钉位置。如为长斜形骨折或粉碎骨折，复位大骨折块，依据情况增加1～4处钢丝环扎固定。确认骨折复位满意后，在锚准器引导下置入远端与近端交锁螺钉。将切取的骨痂颗粒植回骨折周围。放置引流管并逐层闭合切口。典型病例影像见图1。

图1 患者，男，42岁，股骨干陈旧性骨折，行交锁髓内钉联合捆绑带固定治疗 1a:术前X线片示左侧股骨干陈旧性骨折 1b:术后X线片示骨折复位良好，内固位置良好

钢板组：取股外后侧切口显露骨折端，骨折端处理与复位手法同上，外侧放置长度适宜的锁定钢板，钢板近、远侧均跨越3～4螺钉孔长度的正常骨质。对较大的粉碎骨块分别复位，用拉力螺钉固定。依次拧入通过钢板的锁定和滑动螺钉。骨缺损处植入骨痂或自体骨粒填充。透视证实骨折复位良好，内固定位置良好。放置引流管并逐层闭合切口。典型病例影像见图2。

图2 患者，女，39岁，股骨干陈旧性骨折，行交锁髓内钉联合锁定钢板固定治疗 2a:术前X线片示左侧股骨干陈旧性骨折 2b:术后X线片示钢板部位合适

所有患者术后常规抗感染、抗血栓等治疗，48～72 h拔除引流管。均于术后2 d逐渐恢复康复锻炼。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。采用下地行走时间、完全负重活动时间、髋关节屈-伸活动度（range of motion,ROM）、膝关节屈-伸ROM、Harris髋评分［5］、美国特殊外科医院 （Hospital for Special Sur⁃gery,HSS）膝评分［6］评价临床效果。行股骨正侧位X线片检查，测量骨折畸形程度；术后定期影像复查，评估骨折愈合和内固定物改变等［7］。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 26.0统计学分析软件。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中均无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，髓内钉组手术时间、切口总长度、术中出血量、术中透视次数、术后引流量及住院时间均显著优于钢板组（P＜0.05）。切口愈合方面，髓内钉组50例中，甲级42例，乙级6例，丙级2例；钢板钉组46例中，甲级26例，乙级11例，丙级9例；两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。两组患者均未出现深部感染、症状性血栓等早期不良反应。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_34_1299_778_1612_844.pngimages/BZ_34_1299_911_1612_977.pngimages/BZ_34_1612_778_1891_844.pngimages/BZ_34_1612_911_1891_977.pngimages/BZ_34_1891_778_2145_844.pngimages/BZ_34_1891_911_2145_977.pngimages/BZ_34_2145_778_2276_844.pngimages/BZ_34_2145_911_2276_977.png手术时间（min）70.75±6.57103.67±8.18＜0.001术中出血量（ml）术后引流量（ml）images/BZ_34_1299_1043_2276_1110.pngimages/BZ_34_1299_1176_1612_1242.pngimages/BZ_34_1612_1176_1891_1242.png102.58±8.05 87.79±9.43images/BZ_34_1891_1176_2145_1242.png138.37±10.25 118.09±11.13images/BZ_34_2145_1176_2276_1242.png＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访12～32个月，平均（15.52±3.41）个月。随访过程中，两组患者均未发生再次损伤，无疼痛加重，无再次翻修手术者。

两组患者随访资料见表3。髓内钉组恢复下地行走和完全负重均显著早于钢板组（P＜0.05）。与术后3个月相比，末次随访时两组患者髋伸屈ROM、膝伸屈ROM、Harris评分和HSS评分均显著增加（P＜0.05）。术后3个月和末次随访时，髓内钉组髋ROM和Harris评分显著低于钢板组（P＜0.05），但髓内钉组膝ROM和HSS评分显著高于钢板组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标下地行走时间（d）完全负重时间（d）髋伸屈ROM （°）Harris评分（分）膝伸屈ROM （°）HSS评分（分）时间点术后3个月末次随访P值术后3个月末次随访P值术后3个月末次随访P值术后3个月末次随访P值髓内钉组（n=50）82.70±15.27 258.46±17.82 82.57±6.57 113.47±7.64＜0.001 56.15±5.14 68.29±7.74＜0.001 117.31±1.58 139.43±3.74＜0.001 81.53±8.32 90.29±9.74＜0.001钢板组（n=46）101.59±30.47 304.85±19.45 93.85±6.86 139.46±8.94＜0.001 76.21±6.56 86.63±8.49＜0.001 106.11±1.43 126.31±3.95＜0.001 60.14±8.93 71.63±10.49＜0.001 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 影像评估

影像测量骨折畸形资料见表4。与术前相比，末次随访时两组患者骨折侧方移位、成角畸形、短缩畸形均显著矫正（P＜0.05）。术前两组患者侧方移位、成角畸形和短缩畸形的差异均无统计学意义（P＞0.05），但末次随访时，髓内钉组侧方移位、成角畸形和短缩畸形的矫正均显著优于钢板组（P＜0.05）。定期影像复查显示骨折愈合时间，髓内钉组＜16周40例，16～24周6例，≥24周4例；钢板组＜16周23例，16～24周11例，≥24周12例；两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。至末次随访时，两组患者均未发生骨不连、内固定松动及断裂等不良反应。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

指标侧方移位（mm）成角畸形（°）短缩（mm）时间点术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值髓内钉组（n=50）6.43±2.47 1.95±0.57＜0.001 6.17±2.79 1.04±0.58＜0.001 8.38±2.82 2.36±1.14＜0.001钢板组（n=46）6.82±2.27 4.42±1.42＜0.001 6.07±2.54 3.64±0.82＜0.001 8.29±2.48 4.85±1.67＜0.001 P值0.182＜0.001 0.223＜0.001 0.163＜0.001

3 讨论

股骨干骨折多由高能量损伤致伤软组织，治疗思路为降低骨折区域的二次损伤，若治疗措施不当易引发陈旧性骨折，不利于股骨干骨功能的恢复及生活质量的维持［8］。锁定钢板固定是股骨干骨折的常见固定方式，具有较好的稳定性及可靠性，目前已成为股骨干骨折的常规手术方式［9］。但锁定钢板固定时的精确性一般，反复操作亦延长了手术时间并增大组织创伤，进而引发肢端旋转畸形［10］。近年来，髓内钉术式逐渐被提出与应用，术后可早期开展膝关节康复训练，符合机体的生物力学特性、规避关节僵硬的发生，具有较好的应用前景。

本研究中，髓内钉组患者的围手术期指标均明显低于钢板组；髓内钉组患者的不良反应发生率明显低于钢板组（P＜0.05），这与Stockton等［11］的研究结果一致，证实了交锁髓内钉治疗具有较好的治疗效果。分析原因在于交锁髓内钉可有效减少手术创伤，加速患者术后康复进程；此外，其可降低影像学透视的次数及时长，较好保护医患双方［12］。

高弹性的髓内钉可在病变端产生较低的遮挡效应，进而促进骨痂的生长；但单用髓内钉可能引发病变端的微动，对长斜形骨折联合使用捆绑带，可改善断端固定的稳定性，有效促进骨折的良性愈合［13，14］。本研究中，髓内钉组恢复下地行走和完全负重均显著早于钢板组（P＜0.05）。与术后3个月相比，末次随访时两组患者髋伸屈ROM、膝伸屈ROM、Harris评分和 HSS评分均显著增加（P＜0.05）。术后3个月和末次随访时，髓内钉组髋ROM和Harris评分显著低于钢板组（P＜0.05），但髓内钉组膝ROM和HSS评分显著高于钢板组（P＜0.05）。末次随访时，髓内钉组侧方移位、成角畸形和短缩畸形的矫正均显著优于钢板组（P＜0.05）。因此，交锁髓内钉固定治疗具有较好的临床与影像学纠治有效性，验证了Hideyuki等［15］的研究结论。对于长斜形骨折联合应用捆绑带可有效控制交锁髓内钉固定的劣势，可改善固定的稳定性及骨折复位的准确度。

本研究的不足之处：（1）选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，对于成人股骨干陈旧性骨折患者，采用交锁髓内钉固定治疗具有安全、高效、低创的优势，在恢复膝关节功能、缓解疼痛症状及促进骨折愈合等方面疗效满意；还可有效减少手术创伤对康复的影响。