医护一体化治疗模式在难治性创面中的应用

韩花花赵倩楠刘振楠张舒曼刘若璇陈颂卿周粤闽*

1.河南大学淮河医院 整形修复外科，河南开封 475000；2.河南大学淮河医院河南省细胞医学工程国际联合实验室，河南开封 475000；3.中国人民解放军南部战区总医院，广州510000

目前国际创伤愈合学会对慢性伤口的定义为：由各种不同原因造成的，无法通过正常有序而及时修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面，常常是二期愈合伤口[1]。临床上多指经30 d的标准治疗后仍未愈合且无愈合倾向的创面[2]。其中一些治疗时间大于3 mon，仍无愈合倾向的慢性创面，称之为难愈合性创面[3]，对此，传统的单一治疗方法往往无法达到令人满意的效果。难愈合性创面的治疗需综合考虑创面局部因素与全身因素的影响。因此，结合致病因素、患者全身基础状况及创面情况等多种因素综合分析评估，根据患者特点进行系统化综合治疗及创面个体化序贯治疗是目前治疗慢性创面的重要方式[4]。近年来不断发展的医护一体化治疗模式，即由医生与护理人员共同为患者提供一体化治疗模式[5]，为这种治疗方式提供了有力的支撑。近十余年，该模式不断被应用于压疮、糖尿病溃疡、静脉和动脉血管性溃疡、烧伤等急性、慢性创面治疗中，其有效性和安全性得到广泛认同[6]。我科通过建立医护一体化创面管理团队，应用医护一体化治疗模式为慢性难愈合性创面患者提供规范化、系统化综合治疗及创面个体化序贯治疗，成效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年7 月至2021 年2 月就诊于河南大学淮河医院整形修复外科的17 例慢性难愈合性创面患者为研究对象。其中，男性9 例、女性8 例，一般资料见表1。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：经正规传统治疗3 mon 仍无治愈倾向的慢性难愈合性创面患者；所有患者均知情同意并自愿参与本研究。

排除标准：病情严重，出现休克或严重威胁生命体征者；有出血倾向或出血性疾病者；合并全身感染、恶性肿瘤或结核性疾病者；合并精神障碍、认知功能障碍；治疗过程患者资料、创面资料、相关检验结果等重要临床资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 成立医护一体化慢性创面治疗团队

以有经验的外科医师和有资质的伤口管理护师为骨干成员，负责难治性创面的治疗和管理，包括制订个体化治疗方案及定期讨论分析。

1.3.2 实施步骤

医师通过问诊、体格检查、相关检查等全面了解患者情况；与护理成员一同评估创面情况并制订治疗方案(包括全身治疗和局部治疗如清创术等)，根据创面评估实施治疗方案。

护理成员对患者整体评估(包括全身营养评估等)及创面评估；动态观察患者全身变化及伤口敷料外观、记录治疗效果及不良反应，并对患者做好日常护理；根据患者创面部位指导患者进行合理运动；通过健康宣教及根据患者营养状况、饮食习惯，指导制定合理的营养餐单。

医护团队每日通过对患者的详细查体、辅助检查及创面愈合情况评估病情、制订或调整治疗方案；定期组织会议讨论评价治疗效果及不良反应。

1.4 患者评估

1.4.1 全身状态评估

评估并记录患者年龄、身高、体质量、BMI、营养状况、肢体活动度、体温、心率、呼吸、血压等；掌握患者神经精神系统疾病、血液循环系统疾病、糖尿病、自身免疫性疾病的病况及全身用药情况；评估相关辅助检查如白细胞、红细胞、血红蛋白、中性粒细胞、血糖；了解患者吸烟、饮酒情况及患者心理状态、焦虑情绪评分、经济水平、文化程度。

1.4.2 创面评估

1)创伤原因及类型。创面形成病因、解剖位置、形成过程、持续时间、类型、致伤物体及形成的环境、是否受到污染及污染程度。

2)组织受损程度。部分损伤/全层损伤、创面分期、分级、创面基底颜色、组织的类型和比例、大小(长、宽、深、潜行、窦道、瘘管)、渗液的量及性质、气味、创缘及周围皮肤状况、感染情况、疼痛程度。

3)创面动态评估。每次换药时进行全面评估及记录，包括创面周围情况及色泽、气味、大小、深度的详细测量；每天4 h 评估伤口外敷料渗液情况1次，记录结果。见图1。

图1 钟表式测量记录法测量创面大小

根据每次换药时创面评估结果，制定相应治疗方案，如清创术、负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)、生物敷料选择及生长因子应用。

1.5 制定个体化治疗方案

由医护一体化慢性创面治疗团队根据患者病情及综合评估结果，共同讨论分析并制订系统化综合治疗及创面个体化序贯治疗方案。

1.5.1 全身治疗

由医师开具处方治疗全身，包括基础疾病治疗、加强蛋白质及多种维生素的摄入、抗感染治疗。创面护理成员通过健康宣教，进行有效沟通，使患者增强信心积极配合治疗，并进行营养指导。

1.5.2 创面个体化序贯治疗

依据医护一体化创面治疗团队对创面动态评估结果制订具体方案。主要依据“TIME”原则进行伤口床准备，包括：彻底清创，清除淤血及坏死组织；局部抗感染，炎症控制后，保持伤口湿性平衡，促进肉芽生长。

1)创面清创。在无菌条件下，彻底清除创面无活性的坏死组织，消灭死腔，保留有活力的组织，使创基清洁，为创面闭合提供有利环境。对于坏死组织较多，创面床状态较差或患者耐受力差的患者行多次清创术直至创面新鲜。

2)负压封闭引流术(VSD)。根据创面状况评估结果选择是否使用VSD，选择合适压力值，通常压力值为0.02～0.04 MPa，持续或间断负压吸引，直至创面闭合或创面床新鲜。

3)外用敷料及生长因子应用。根据创面状况选择敷料种类，以达到保持局部湿性环境、促进肉芽生长的目的，根据创面情况应用成纤维细胞生长因子类制剂。换药频率依据敷料种类、创面状况及渗出物多少适当调整。

4)手术治疗。根据患者全身状况及创面进行评估以确定是否适合手术治疗，选择适宜手术方式覆盖创面，如局部皮瓣转移术等。

1.5.3 健康宣教

对于早期清创控制感染阶段，创面护理小组成员指导患者加强蛋白质及维生素摄入。帮助患者调整好心理状态，选取成功案例，树立患者信心，鼓励参与日常工作。日常活动避免患侧肢体负重、防止摔倒，注意安全。保持敷料清洁干燥，渗液漏出敷料边沿及时就诊。对于后期伤口逐渐愈合，指导患者进行功能锻炼，促进患者的血液循环，避免出现肌肉萎缩、下肢静脉血栓的发生。整个伤口治疗及随访过程，创面护理小组成员和患者全程沟通，给予心理、疾病、康复健康指导。

1.5.4 随访

医护一体化创面治疗团队指导并制定患者定期门诊复查日程，或通过院外微信、电话沟通，了解创面情况，及时进行专业康复指导锻炼，见图2。

图2 医护一体化治疗模式在难治性创面中的应用流程

1.6 疗效评价

1)伤口愈合评分。采用压疮愈合计分(pressure ulcer scale healing，PUSH)[7]对患者治疗前后进行评估，该评分包含伤口面积、渗出液量及组织类型3项，伤口愈合评分越低，代表伤口愈合越好。

2)疼痛评分。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[8]对治疗前后进行疼痛评分，分数越高，疼痛程度越高。

3)记录患者慢性伤口愈合时间。从就诊开始到创面上皮化为止，记录创面上皮化所需天数。

4)患者满意度评价。治疗结束后，通过现场查看、询问、问卷调查等方式了解患者满意度。

1.7 统计描述

本研究数据应用SPSS 19.0 进行处理。所有计量资料经正态分布检验，符合正态分布的应用表示。不符合正态分布的应用M(P25，P75)表示。

2 结果

患者年龄9～79 岁，平均(49.71±20.40)岁。创面部位包括骶尾部、下肢、足部，患者体质指数(BMI)为19.5(18.6，23.5)，伤口面积为16(8，36)cm2，5 例患者伤口深度达筋膜，8 例患者伤口深度达肌肉，4 例患者伤口深度达骨骼。患者伤口愈合评分均值由治疗前的(13.12±2.47)分下降到治疗后的0 分，患者疼痛评分由7(4，7)下降到1(0，1)，伤口愈合所需时间为(63.53±54.07) d，治疗后患者满意度中位数为80%。见表1。

表1 医护一体化治疗模式患者一般资料及疗效评估

典型案例：患者男，25 岁，因左跟骨骨折术后畸形愈合行“左跟骨截骨矫形术”，予一般外科清创常规换药治疗后创面未愈合。伤口大小70 cm2，基底75%红色+25%黑色，创面边缘不规则，周围水肿，创面有渗出，渗出物无特殊异味，创面存在环形潜行。经全身情况及创面评估，入组医护一体化慢创治疗团队，动态及时干预及积极护理，治疗78 d 患者创面愈合，通过微信沟通随访24 d，目前患者创面无复发，患者及家属满意。见图3。

图3 医护一体化模式治疗跟骨截骨矫形术后延迟愈合效果

3 讨论

慢性难愈合性创面具有治疗周期长、病情易反复、治疗难度系数大等特点，严重危害患者健康甚至危及生命，给患者及其家庭带来巨大的精神压力和巨额的经济负担，同时消耗大量的医疗资源，是临床工作中面临的巨大挑战。随着对难愈合性创面病因学研究的不断深入及治疗手段的逐渐完善。根据患者全身、创面局部情况建立全面评估体系进而制定系统性全身治疗及创面个体化序贯治疗方案是目前的趋势。这个体系的建立及有效实施，不仅需要多学科协同，更需要医师与护理人员的有效协同，单纯依靠医师或单纯依靠伤口治疗师或护理人员，往往难以达到令人满意的效果。医师临床工作中难以及时、全面地了解患者病情变化；部分护理人员对慢性难愈合性创面护理专业知识不足，难以及时发现并处理问题，往往会导致慢性创面向深部发展，甚至累及骨骼等，因此，实施医师护理的协同一体化治疗对有效实施难治性创面的系统性全身治疗及创面个体化序贯治疗方案极为重要。

医护一体化伤口治疗模式是指在临床治疗中由医生和护士共同对伤口进行全面系统评估，通过医护、医患、护患之间交流沟通，最终为患者制订个性化、高效、及时的创面治疗方案，共同对创面进行治疗和管理，以利于创面愈合的一种工作模式[5]。医护合作不仅可增强成员之间彼此信任，还可及时发现医生、护士在治疗中的问题，进行有效沟通和协调，并进一步改正；医护双方经过商讨后制定方案共同参与临床决策、共同承担为患者提供医疗护理服务的责任。将这一新型模式应用于伤口治疗，既能加速慢性伤口的生长愈合，也能使患者对伤口治疗的评价明显提高，患者舒适度、认可度和满意度也得到了提升[9]。

慢性伤口治疗任重而道远，医疗机构应该对慢性创面进行标准化管理，完善医院慢性创面治疗体系的培训及医护人员的行为准则，加强医护人员与患者间的沟通，尽量避免伤口感染、迁延不愈等风险问题[10]，以期提高难愈合性创面的治愈率。