重症患者连续性肾脏替代治疗低血压发生率的影响因素

凌琳 赵振华 仇丽华 冯波

(南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科，江苏 南京 210000)

连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement treatment,CRRT) 是多种持续和缓慢清除体内溶质和多余水分治疗方式的总称,不仅能精确调控容量负荷、清除体内过多液体、有效维持水电解质及酸碱平衡,还具有纠正内环境紊乱、清除炎性介质等优点，是目前ICU抢救急危重症患者的有效方法。多项研究[1-4]表明，尽管CRRT治疗较普通血液透析具有血流动力学更加稳定的优点，但重症患者在CRRT期间低血压的发生率仍较高，可达43%～87%。研究[5-6]表明，CRRT期间严重的低血压可导致新的器官功能障碍或者恶化，从而导致患者死亡。《肾脏病改善全球指南》2007年对低血压的定义是“收缩压(SBP)降低≥20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或平均动脉压(MAP)降低≥10 mmHg，并伴有腹部不适，打哈欠，叹气，恶心，呕吐，肌肉抽筋；躁动不安；头晕或昏厥；焦虑”[7]。但由于该定义需要患者具有自主表达能力，因此可能并不适用于ICU内接受CRRT的重症患者。Akhoundi等[2]在2015年的一项研究中将低血压定义为“收缩压(SBP)≤90 mmHg或降低≥40 mmHg；平均动脉压(MAP)≤60 mmHg或降低≥10 mmHg；正液平衡500 mL；新增缩血管药物或增加缩血管药物剂量”，更加符合ICU患者的特点。而接受CRRT治疗的重症患者中早期低血压的发生率更高，尤其是CRRT治疗开始1 h内。有研究[1]显示，CRRT治疗开始1 h内近2/3的患者出现低血压，并且CRRT治疗开始1 h内低血压是院内死亡率增加的独立相关因素。因此，为了解重症患者CRRT治疗开始1 h内低血压的发生率及其影响因素，本研究回顾性分析了我科2019年所有行CRRT治疗患者的低血压发生情况，以帮助临床护理人员对CRRT期间发生低血压的高危人群早识别、早干预，同时为今后进一步完善CRRT规范化护理流程提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究为回顾性研究，纳入研究对象为2019年1-12月于我院重症医学科行1次或多次CRRT治疗的患者。排除标准：(1)患者年龄≤18岁。(2)CRRT持续时间≤1 h的CRRT例次。(3)重要资料收集不全者。本次研究对象所用机型为金宝Prismaflex血滤机及配套血液滤过管路、M100血滤器(面积0.9 m×0.9 m，AN69膜)或M150血滤器(面积1.5 m×1.5 m，AN69膜)，和百特Aquarius血滤机及配套血液滤过管路、HF1200血滤器(面积1.25 m×1.25 m，聚砜膜)，其成人CRRT体外循环管路的容量为150～200 mL，引血速度为50～80 mL/min。CRRT在上机操作中常规采用两种引血方式，即单针引血和双针引血[8]。患者血流动力学稳定时采用单针引血方式，反之则采用双针引血方式。

1.2方法

1.2.1分组 根据CRRT治疗开始1 h内是否发生低血压分为低血压组和非低血压组。其中，CRRT治疗开始1 h内低血压定义SBP≤90 mmHg或降低≥20 mmHg；MAP≤60 mmHg或降低10 mmHg；正液平衡500 mL；新增缩血管药物或增加缩血管药物剂量[1-2，7]。

1.2.2数据收集 所有资料通过我院重症护理信息系统、电子病历系统获取。数据收集人员由研究者进行统一培训，保证数据收集标准统一。本研究充分保护患者隐私、保护患者权益，研究对象的资料仅用于本研究。本研究的资料收集包括两部分内容。

1.2.2.1一般资料 主要包括患者的住院号、性别、年龄、诊断、入住ICU时序贯器官衰竭估计(Sequential organ failure assessment,SOFA)评分、急性生理与慢性健康评分II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)、ICU住院时间及开始CRRT后ICU住院时间等。其中，SOFA评分是对重症患者器官功能障碍的发生及严重程度的评估指标，总评分0～24分，分数越高，预后越差[9]；APACHE II评分是用来计算患者预后的指标，其评分所反映的正常生理指标的偏离程度与疾病病死率密切相关[10]。

1.2.2.2CRRT相关资料 主要包括CRRT设置参数：模式、抗凝方式、引血方式、血流速、置换液速度、超滤量；单次CRRT治疗持续时间；CRRT治疗开始前患者的血压、CRRT治疗开始前是否使用缩血管药物、CRRT治疗开始后1 h内的最低血压、新增缩血管药物/调整药物剂量等。

2 结果

2.1CRRT患者一般资料 研究期间共229例患者行843例次CRRT治疗，因CRRT持续时间≤1 h和重要资料收集不全排除3例，最终本研究共纳入226例患者，每位患者接受1次或多次CRRT治疗，其中117例(51.8%)在1次或多次CRRT治疗开始1 h内发生过低血压。根据患者在CRRT 1 h内是否发生过低血压将其分为两组(低血压组和非低血压组)，经比较两组患者的一般资料发现，低血压组患者比非低血压组患者SOFA评分和死亡率更高，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他资料间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较M(P25，P75) n(%)

2.2CRRT相关资料 研究期间共229例患者，共行843例次CRRT治疗，因CRRT持续时间≤1 h和重要资料收集不全排除6例次，最终共纳入837例次CRRT数据。根据CRRT治疗开始1 h内是否发生低血压将CRRT例次分为CRRT低血压组和非低血压组,表2显示，低血压组较非低血压组更多地采用单针引血方式、超滤量以101～200 mL/h的比例更高而0 mL/h的比例更低、CRRT治疗开始前使用缩血管药物比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标在两组例次间的差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者CRRT相关资料比较M(P25，P75) n(%)

2.3CRRT治疗开始1 h内低血压相关危险因素Logistic回归分析 本研究的因变量是CRRT 1 h内是否发生低血压，赋值方式为：未发生低血压=0，发生低血压=1；将两组患者CRRT相关资料中存在差异的项目作为自变量，赋值方式如下：超滤量：0 mL/h=0，1～100 mL/h=1，101～200 mL/h=2；CRRT前是否使用缩血管药物：是=0，否=1。后进行Logistic回归分析显示重症患者CRRT治疗开始1 h发生低血压的相关危险因素包括超滤量和CRRT治疗开始前是否使用缩血管药物，见表3。

表3 CRRT治疗开始1 h内低血压相关因素Logistic回归分析

3 讨论

尽管CRRT能够较好地模拟人体生理过程，其临床应用目前也较为成熟，但重症患者CRRT早期可能由于患者血容量的快速减少引起心排量减少，从而导致患者血流动力学不稳定[11]。CRRT治疗通常采用晶体液预冲管路，因此CRRT早期会因血液快速、突然进入体外循环充盈管路，晶体液补充进入体内，使血容量有一定程度的改变和丧失，从而引起稳定状态下的机体变成低血压或血流动力学不稳定(包括心脏骤停或室性心律失常)，即使使用双针引血方式或预先补充晶体液、胶体液或血液等解决方案，低血压仍然会发生[12]。因此，缺乏CRRT护理规范化流程，在CRRT护理流程中的一些因素可能会导致CRRT治疗开始1 h内低血压的发生，了解这些相关因素及其发生机制对预防CRRT治疗开始1 h内的低血压至关重要。

3.1CRRT治疗开始1 h内低血压与患者SOFA评分和死亡率有关 本研究结果显示：CRRT治疗开始1 h内发生低血压的患者SOFA评分和死亡率比未发生低血压的患者更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。这是由于严重的低血压可导致患者新的器官功能障碍或者恶化，从而导致死亡。SOFA评分系统是对重症患者器官功能障碍的发生及严重程度的评估工具，SOFA评分越高，预后越差，死亡率也相应提高[9]。SOFA评分较高的重症患者在CRRT期间尤其需关注血压的变化，但考虑到感染风险、费用增加等因素，临床上并非所有行CRRT治疗患者均给予持续动态血压监测，这可能导致部分患者CRRT治疗开始1 h内的低血压被忽视。因此，增加血压监测频次对CRRT治疗患者显得尤为重要。

3.2CRRT超滤量与治疗开始1 h内的低血压发生率有关 本研究结果显示CRRT超滤量为0 mL/h时，低血压的发生率较超滤量为1～100 mL/h、101～200 mL/h时低，差异具有统计学意义(P<0.05)。虽然CRRT是持续、缓慢、等渗的对患者血液中的水分和溶质进行清除，其单位时间内的超滤量低，患者短时间内血流动力学波动并不明显，但对重症患者而言，由于超滤量过多过快而超过毛细血管再充盈的速度，血管内血容量减少，同时水分向组织间隙及细胞内转移，导致有效循环容量进一步减少，则容易导致低血压的发生[13]。渐进式超滤[14-15]是指针对循环不稳定的患者采取的一种根据血压情况逐步增加超滤量的CRRT方式。有研究[16]显示,采用渐进式超滤的患者血透后平均动脉压均高于采用恒速超滤的患者,血透后低血压发生率也低于采用恒速超滤的患者,表明渐进式超滤是预防血透后低血压的有效方法。所以在CRRT治疗时建议可采取渐进式超滤模式来减少CRRT治疗开始1 h内的低血压发生率，具体方法是在CRRT治疗开始1 h内遵医嘱设置超滤量为0 mL/h，之后根据患者血压情况遵医嘱采取逐步增加超滤量，从而达到目标超滤量，期间保持血压稳定，若SBP下降>10 mmHg或SBP<100 mmHg立即停止增加超滤量。

3.3CRRT前使用缩血管药物与CRRT治疗开始1 h 内发生低血压有关 血管活性药物是指通过改变血管收缩或舒张状态，调节血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的一类药物[17]。缩血管药物可以收缩皮肤、黏膜和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，保证重要生命器官的微循环血流灌注。本研究结果显示：CRRT前使用缩血管药物的患者在CRRT治疗开始1 h内发生低血压的比率更高(P<0.05)，这可能是因为此类患者CRRT治疗前已存在血流动力学不稳定，有效循环容量不足，而在CRRT早期由于引血和超滤导致靠缩血管药物维持机体稳定状态的患者有效循环容量进一步不足，因此更容易在CRRT治疗开始1 h内引起低血压。有研究[18-19]显示，采取预先静脉泵入缩血管药物可有效预防低血压的发生。因此，建议在这类患者CRRT治疗开始前可遵医嘱适当调整缩血管药物剂量，使患者血压维持在目标血压以上10 mmHg，CRRT治疗开始1 h后再根据患者血压情况遵医嘱调整缩血管药物来维持患者血压在目标血压。

3.4本研究的局限性和展望 本研究为单中心回顾性研究，且由于重症护理信息系统投入时间的限制，本研究仅回顾了2019年1-12月的患者资料，样本量并不足够大，存在一定资料缺失和相关因素可能未被全部收集，今后还需在多中心前瞻性研究中进一步完善。另外，笔者根据ICU患者开始CRRT 1 h内发生低血压的相关因素所提出的相应预防措施的临床效果，也需要进一步研究论证，以期制定出更加规范的CRRT管理流程。

综上所述，CRRT治疗开始1 h内低血压发生率较高，从患者角度来说，其发生率可达51.8%，以CRRT例次来说低血压发生率为25.2%，这一结果不容忽视。ICU患者开始CRRT 1 h内发生低血压的相关因素较多，包括SOFA评分、超滤量速度、CRRT前是否使用缩血管药物，临床上应多加重视，优化CRRT管理流程，改善患者预后。