血肿穿刺引流术与开颅手术治疗高血压脑出血疗效比较

赵 雷，封浩野

（天津医科大学宝坻临床学院神经外科，天津 301800）

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是临床常见急症，主要原因是高血压合并颅内小动脉硬化或动静脉畸形破裂出血[1]。近年随着老龄化进程的加快，高血压脑出血发生率不断提高，因其病情进展快，具有致残、病死率高的特点，严重威胁患者的生命安全[2]。因此，及时有效的治疗是降低高血压脑出血致残和病死率、改善患者预后、提高患者生存质量的关键[3]。目前，临床治疗主要包括保守治疗、开颅清除血肿术，但随着微创技术的发展，血肿穿刺引流术、神经内窥镜技术在高血压脑出血中得到应用，尤其是血肿穿刺引流术以其操作简单、创伤小在临床广泛应用[4]。但关于传统开颅术与血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效及并发症的发生情况等方面存在争议。本研究结合2019 年10 月～2020 年10 月我院接诊的94 例高血压脑出血患者临床资料，比较血肿穿刺引流术与开颅手术治疗高血压脑出血临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月～2020 年10 月天津医科大学宝坻临床学院接诊的94 例高血压脑出血患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各47 例。对照组男性26 例，女性21 例；年龄44～80 岁，平均年龄（60.15±9.03）岁；出血部位：脑叶6 例、丘脑5 例、基底区26 例、小脑4 例、破入脑室6 例；出血量34～80 ml，平均出血量（45.16±10.23）ml。观察组男性24 例，女性23 例；年龄46～78 岁，平均年龄（59.84±8.35）岁；出血部位：脑叶7例、丘脑4 例、基底区25 例、小脑4 例、破入脑室7例；出血量37～79 ml，平均出血量（44.67±9.35）ml。两组年龄、性别、出血部位、出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均符合高血压脑出血临床诊断标准[5]；②均经MRI 或CT 确诊[6]；③均符合手术指征[7]、颅内出血≥30 ml；④发病时间至治疗时间≤48 h。

1.2.2 排除标准 ①合并肝、肾、心血管等严重系统疾病者；②合并严重凝血机制障碍、严重出血患者；③依从性较差，不能配合者；④随访资料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用开颅手术治疗：全麻，气管插管，取仰卧位，头偏向健侧，依据CT 在血肿对应的额颞侧行马蹄形切口，游离骨瓣开颅，向前下咬蝶骨脊，分离颞叶与额叶，充分暴露岛叶，尽量绕开重要脑功能与血管区，切开脑组织后清除血肿，采用双极电凝处理出血点，适当压迫渗血以止血，采用生理盐水反复冲洗，术后依据颅内压情况进行骨瓣减压。

1.3.2 观察组 采用血肿穿刺引流术：麻醉后气管插管，依据术前CT 显示血肿位置，选取血肿最大层面中心作为靶点，选择穿刺深度和路径，在头皮表面对穿刺点进行标记后，选择合适型号穿刺针，麻醉后切开头皮约2 cm，电钻钻孔，选定穿刺路径进行穿刺。穿刺过程中注意避开重要功能区、血管，直达血肿中心后，拔出针芯有陈旧性血液流出证明穿刺成功。然后置入软通道引流管，连接5 ml 注射器进行抽吸。抽吸1/3 后用生理盐水反复灌洗，灌洗液呈清亮后注入3 ml 生理盐水和3 万U 尿激酶，夹闭引流管2 h 后进行引流，CT 显示基本无血肿时拔除引流管。

1.4 观察指标 比较两组临床手术指标（手术时间、术中出血量、住院时间）、首次血肿清除率、不同时间点（术后1 min、24 h、3 d）颅内压水平、神经功能缺损评分、日常生活能力评分以及术后并发症（消化道出血、颅内感染、颅内出血）发生率。神经功能缺损评分[8]：轻型（0～15 分），中型（16～30 分），重型（31～45 分）；日常生活能力评分[9]：包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯，每项评分标准分为4 级，重度依赖为0～40 分，中度依赖为41～60 分，轻度依赖为61～99分，无需依赖为100 分。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组首次血肿清除率比较 观察组首次血肿清除率为89.36%（42/47），与对照组的91.48%（43/47）比较，差异无统计学意义（χ2=0.984，P=0.063）。

2.3 两组不同时间点颅内压水平比较 观察组术后1 min、24 h、3 d 颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点颅内压水平比较（，mmHg）

表2 两组不同时间点颅内压水平比较（，mmHg）

2.4 两组术后神经功能缺损、日常生活能力评分比较观察组术后神经功能缺损评分低于对照组，日常生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后神经功能缺损、日常生活能力评分比较（，分）

表3 两组术后神经功能缺损、日常生活能力评分比较（，分）

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.821，P=0.015），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

高血压脑出血形成的血肿会对周围组织造成压迫，在短时间内形成脑疝，对患者呼吸和血管活动中枢形成压迫，危及患者生命[10]，同时血肿分解后释的放血管活性物质和脑出血激发的凝血酶、细胞因子等会引起脑组织再次损伤[11]。因此，高血压脑出血治疗原则是及时清除血肿，减少对正常脑组织损伤，预防脑组织继发性损伤的发生[12]。目前，临床治疗内科保守治疗高血压脑出血效果相对较差，而外科开颅治疗对患者创伤大，术后并发症多，临床应用具有一定局限性[13]。血肿穿刺引流术是近年发展起来的微创治疗技术，对患者创伤小，但血肿清除率、术后并发症发生率等方面研究结果存在差异[14]。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明与传统开颅数比较，血肿穿刺引流术手术时间短，术中出血量少，可减轻对患者创伤，促进术后恢复，进一步缩短住院时间。观察组首次血肿清除率为89.36%，与对照组的91.48%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明血肿穿刺引流术和开颅术治疗高血压脑出血的血肿首次清除方面无差异，提示两组方式均可获得理想的治疗效果，该结论与王圣等[15]研究基本相似。观察组术后1 min、24 h、3 d颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血肿穿刺引流术可降低患者颅内压水平，一定程度减轻脑组织损伤。同时观察组术后神经功能缺损评分低于对照组，日常生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血肿穿刺引流术可降低患者神经功能缺损评分，促进神经功能恢复，提高日常生活能力评分，改善患者的预后，该结论与周汉光[16]研究类似。此外，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明血肿穿刺引流术术后并发症发生率少，应用安全性高。

综上所述，对于高血压脑出血患者，采用血肿穿刺引流术与开颅手术治疗在首次血肿清除方面无差异，但血肿穿刺引流术手术时间短、术中出血量少、住院时间短、术后并发症发生率低，且能有效地降低术后颅内压水平，有效降低死亡风险，进一步促进良好预后的形成。