经颅直流电刺激联合口肌生物反馈训练在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用

袁少印 王幸

吞咽障碍为脑卒中后常见并发症，研究指出，30%～78%急性脑卒中患者伴随不同程度吞咽困难[1]。吞咽障碍不仅会造成吸入性肺炎、呼吸道感染、营养不良、脱水等并发症，且会增加患者病死概率，延长康复时间，增加患者家庭及社会负担。口肌生物反馈训阿练可提高口肌力量，重建吞咽反射，改善吞咽功能。经颅直流电刺激(tDCS)为一种可起到调节神经兴奋性作用的神经治疗技术，其阳极侧阈下刺激能促使神经细胞去极化，提升神经细胞兴奋性，研究报道，将经颅直流电刺激应用于吞咽功能障碍患者可提升患者吞咽功能[2]。本研究分析tDCS联合口肌生物反馈训练在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年8月我院脑卒中后吞咽障碍患者86例，按照入院时间顺序分为观察组、对照组，各43例。观察组男25例，女18例；年龄43～78岁，平均年龄(61.72±5.29)岁；病程2周～6个月，平均病程(1.64±0.49)个月。对照组男27例，女16例；年龄45～77岁，平均年龄(62.95±5.74)岁；病程2周～6个月，平均病程(1.79±0.57)个月。两组一般资料(性别、年龄、病程等)均衡可比(P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 选例标准 纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]中急性缺血性脑卒中临床诊断标准，且经头颅MRI或CT检查确诊；病程2周～6个月；伴随脑卒中后吞咽障碍；知晓本研究，签订知情同意书。排除标准：双侧半球脑卒中；既往有口咽部或者颈部手术史；由于其他类型神经系统疾病引起的吞咽障碍；存在认知、交流、听力障碍，无法配合完成治疗及训练。

1.3 方法 两组均给予常规吞咽康复训练：包括摄食训练、门德尔松吞咽训练、空吞咽训练、发音训练、吞咽肌肉有关训练、口咽交界位置予以冷刺激等，训练0.5 h/d，5次/周，干预4周。在常规吞咽康复训练基础上，对照组予以口肌生物反馈训练：仪器选用双通道生物刺激反馈治疗仪(由加拿大Though公司提供)，协助患者取卧位或坐位，向患者讲解干预目的与方法，改善训练依从性；电极片置于颈下，选择双向方波，频率为50 Hz，脉宽为0.2 ms，刺激强度0～100 mA，刺激时间与间歇时间分别为5 s、10 s；指导患者观察肌电反馈信号，了解扬声器声音信号特征，并配合采取吞咽动作，0.5 h/次，1次/d，5次/周，干预4周。观察组予以健侧吞咽运动皮质1.5 mA阳极电流刺激联合口肌生物反馈训练：口肌生物反馈训练方法同对照组；健侧吞咽运动皮质1.5 mA阳极电流刺激：仪器选用武汉亿迈医疗科技有限公司生产的微电流刺激仪EM8060，渗盐水明胶海绵电极为刺激电极(规格5 cm×7 cm)，阳极电极放置在健侧脑半球的吞咽运动皮质，参考电极放置在对侧眼眶上部；电流强度1.5 mA，治疗20 min/次，1次/d，5次/周，干预4周。

1.4 疗效评价标准[4]干预4周评价疗效，患者吞咽障碍未见缓解，无法自主进食为无效；吞咽障碍有所改善，能缓慢自主进食为有效；吞咽障碍基本消失，能正常饮食为显效，总有效率＝(有效＋显效)/总例数×100%。

1.5 观察指标 ①疗效。②干预前、干预4周后吞咽能力，应用改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)评价，共12项，总分100分，分值越高吞咽能力越强。③干预前、干预4周后吞咽功能损害程度，应用吞咽障碍的结局与严重度量表(DOSS)评估，依据吞咽功能损害程度计为1～7分7个等级，分值越高吞咽功能损伤程度越轻。④干预前、干预4周后采集患者3 mL空腹肘静脉血样，离心处理，取血浆，以全自动生化分析仪(日立，7600)测定血清血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)水平，操作严格按仪器说明书执行。

1.6 统计学处理 研究数据纳入SPSS 21.0处理，计量资料用(±s)表示，t检验；计数资料用率表示，χ2检验；等级资料用Ridit分析，Z检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 经干预，观察组疗效优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者MMASA、DOSS评分比较 两组干预前MMASA、DOSS评分相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组干预4周后MMASA、DOSS评分较干预前提高，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者营养指标水平比较 两组干预前Hb、Alb、PAB水平相比，差异不具有统计学意义(P＞0.05)；两组干预4周后Hb、Alb、PAB水平较干预前提高，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者MMASA、DOSS评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者MMASA、DOSS评分比较(±s) 单位：分

注：MMASA＝曼恩吞咽能力评估量表，DOSS＝吞咽障碍的结局与严重度量表；与本组干预前相比，a P＜0.05。

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表3 两组患者营养指标水平比较(±s)

表3 两组患者营养指标水平比较(±s)

注：Hb＝血红蛋白，Alb＝白蛋白，PAB＝前白蛋白；与本组干预前相比，a P＜0.05。

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3 讨论

临床研究认为，舌压力与口肌(唇肌、舌肌)的肌力在吞咽过程中具有重要作用，为吞咽过程第一环节[5]。口肌生物反馈训练属一种口肌主动抗阻运动训练方法，不仅可训练舌肌力量，尤其是提高舌骨上肌群力量，增强吞咽反射，于咽期保护气道，避免误吸；且舌压与口肌力量的提高，能增加吞咽反射持续时间，减少咽部残留，下调食管括约肌压力，提高口腔与咽部压力，促使食物顺利进入食道；同时，有研究报道，口肌训练可增加肌肉数量与体积，形成有力口腔，促使大脑得到有效反馈，产生有效吞咽反射，有利于中枢可塑性，从中枢层面提高吞咽功能[6]。本研究结果中，对照组给予口肌生物反馈训练后总有效率为81.40%，且临床各指标得到一定程度改善，与上述研究符合。

近期，有关研究报道，对脑卒中后吞咽障碍患者采取tDCS可显著提升患者吞咽功能，效果优于单独采取吞咽训练[7-9]。本研究发现，经干预，观察组疗效优于对照组，且MMASA、DOSS评分与Hb、Alb、PAB水平高于对照组，与上述研究相互支持。表明应用tDCS联合口肌生物反馈训练可提高疗效，改善患者吞咽功能与营养状况。分析原因与健侧吞咽运动皮质1.5 mA阳极电流刺激可刺激并激活患者皮质吞咽中枢下有关脑区密切相关。研究报道，吞咽过程由3个层次神经所支配，包括脑干吞咽中枢、皮质吞咽中枢、外周传出传入神经，其中皮质吞咽中枢可启动吞咽，同时向脑干传递吞咽指令，促使吞咽完成，故刺激皮质吞咽中枢利于改善吞咽功能[10]。且吞咽活动受到双侧大脑支配，刺激患侧大脑半球易引起继发性癫痫，而通过刺激健侧大脑半球也可促进吞咽功能恢复。此外，吞咽功能的恢复，也有利于患者摄食，补充机体所需营养，进而改善营养状态。

综上所述，对脑卒中后吞咽障碍患者采取tDCS联合口肌生物反馈训练能增强疗效，改善患者吞咽功能与营养状况。