基于跨理论模型的吞咽功能训练应用于喉癌喉部分切除术后患者的效果观察

秦玉领 关春娥 赵艳荣

环状软骨上后部分切除术是临床治疗喉癌的主要术式，但术后因咽喉组织的缺损，对咽喉呼吸、吞咽及发声功能产生一定影响，其中以吞咽功能障碍最为常见，表现为食物、水的误吸，呛咳等症状，甚至还可引发吸入性肺炎、肺部感染等并发症，威胁患者生命[1]。肌电生物反馈与呼吸肌功能训练是临床治疗吞咽功能障碍常用治疗方案，然而在临床实施过程中，患者往往难以坚持治疗，使得治疗效果欠佳。鉴于此，本研究在呼吸肌训练、肌电生物反馈的基础上给予患者跨理论模型的吞咽功能训练，旨在观察其效果及对吞咽功能及吸入性肺炎发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年9月至2019年9月我院105例喉癌喉切除术后患者，采用随机数字表分组。纳入标准：所有患者均符合喉癌诊断标准[2]，符合喉部分切除术手术指征，均在我院行喉部分切除术，洼田饮水试验评定为Ⅲ级以上，经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：排除术前吞咽功能障碍者，术后喉癌发生复发或转移者，合并其他部位恶性肿瘤者等。对照组52例，男28例，女24例；年龄42～73岁，平均年龄(57.71±2.68)岁；学历：初中～高中22例，大专～本科25例，硕士及以上5例。观察组53例，男26例，女27例；年龄45～70岁，平均年龄(58.05±2.41)岁；学历：初中～高中20例，大专～本科30例，硕士及以上3例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者接受呼吸肌训练、肌电生物反馈训练，步骤如下。①呼吸肌训练：嘱患者将连接呼吸器的吸管含在口中，缓缓吸气至最大量后，将吸气管移去，以吹口哨的方式缓缓呼气，直至将吸气量排完，训练2次/d，30 min/次，训练6 d/周，持续训练4周。②肌电生物反馈训练：连接神经康复多功能诊疗仪进行肌电生物反馈训练，患者取坐位，并将受试部位常规消毒，将三个表面电极置于患者颈前舌骨上肌群，连接电极，嘱患者按照指令进行动作，当听到努力指令时，进行吞咽，当听到刺激指令时，表明肌电值达到基线数值，当听到休息指令时，提示该轮训练已完毕。训练时长为30 min/次，1次/d，训练6 d/周，休息1 d，持续训练4周。

观察组患者在对照组训练基础上加以基于跨理论模型的吞咽功能训练，步骤如下：①前意向阶段，该阶段由医护人员借助图片、模型等工具向患者讲解吞咽动作的发生原理，并向患者解释术后吞咽功能障碍的发生原因及机制。②意向阶段，医护人员向患者讲解吞咽训练的主要目的、详细方法及训练重要性，让患者权衡利弊之后才能付诸行动。③准备阶段，医护人员根据个体吞咽障碍程度，制定系统训练计划，在训练中时刻关注可能发生的突发事件，并提前做好处理方案。④行为阶段，医护人员应对患者训练予以肯定，让患者充分认识到行为改变的益处，使患者能够坚持训练。⑤维持阶段，该阶段医护人员通过定期电话随访、视频等方式，了解患者出院后训练情况，并对患者的问题及时解答，并嘱患者家属监督其按时进行训练。

1.3 观察指标 ①治疗前后采用洼田饮水试验评价患者吞咽功能。②采集舌骨上肌群肌电积分值(iEMG)评价患者吞咽肌群功能。③采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评价干预前后患者的心理状态，SAS评分包括20个条目，总分100分，50分以下为正常，50分及以上表示存在焦虑；SDS评分包括20个条目，总分100分，53分为临界线，53分及以上表示存在抑郁，53分以下为正常。④治疗后记录两组患者发生吸入性肺炎的例数。

1.4 统计学方法 本研究中数据均导入SPSS 21.0软件分析，计数资料用率表示，χ2检验；计量资料用(±s)表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后吞咽功能分级比较 干预后观察组吞咽功能优于对照组(P＜0.05)，见表1。2.2 两组患者干预前后焦虑抑郁评分及舌骨上肌群iEMG值比较 干预后观察组SAS评分及SDS评分低于对照组，舌骨上肌群iEMG值高于对照组(P＜0.000 1)，见表2。

表1 两组患者干预前后吞咽功能分级比较[n(%)]

表2 两组患者干预前后焦虑抑郁评分及舌骨上肌群iEMG值比较(±s)

表2 两组患者干预前后焦虑抑郁评分及舌骨上肌群iEMG值比较(±s)

注：SAS＝焦虑自评量表，SDS＝抑郁自评量表，iEMG＝肌电积分值；与组内干预前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组患者吸入性肺炎发生情况比较 对照组发生吸入性肺炎17例(32.69%)，观察组发生吸入性肺炎4例(7.55%)，观察组吸入性肺炎发生率低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

本研究显示，观察组SAS评分及SDS评分均低于对照组，表明基于跨理论模型的吞咽功能训练能够显著减轻患者焦虑、抑郁情绪。分析认为，基于跨理论模型吞咽训练过程中，医护人员通过向患者讲解术后吞咽功能障碍的原因及形成机制，减轻患者恐慌、焦虑心理，同时并适当讲解吞咽功能训练的益处及重要性，让患者对吞咽训练逐渐产生兴趣，跃跃欲试，但内心仍有顾虑，医护人员应积极向患者详细讲解吞咽训练的效果，如吞咽训练能减少误吸、误咽的发生，降低呛咳的发生，这些眼前的利益更能触动患者，下定决心进行吞咽训练[3-4]。

本研究显示，观察组iEMG高于对照组，吞咽功能分级优于对照组，吸入性肺炎发生率低于对照组，表明基于跨理论模型的吞咽功能训练更能增强舌骨上肌群肌力，更佳改善患者吞咽功能，降低并发症发生率。分析认为：基于跨理论模型吞咽训练通过前意向阶段、意向阶段及准备阶段后，患者已认识到行为改变对吞咽功能障碍的益处，医护人员可根据患者问题拟定建设性、可行性的训练计划，并依据患者个体情况对拟行计划进行调整，从而利于患者接受，促进患者行为改变，利于吞咽功能改善[5-6]。行为阶段是患者心理意志不坚定，患者退回到前意向阶段的风险性依然很高，本研究对患者前期训练予以肯定、表扬，同时教会患者发现行为改变带来的细微变化，充分认识到行为改变的细小变化，增强患者训练积极性，提高训练效果，改善吞咽功能[7-8]。针对维持阶段[9-10]的患者本研究通过定期电话随访、家属的监督，督促患者维持行为改变，让患者由被动吞咽训练逐步过渡到积极主动的训练，吞咽功能改善程度越好，越能减少因吞咽障碍而引起的吸入性肺炎的发生。

综上所述，基于跨理论模型的吞咽功能训练能够显著改善喉癌喉部分切除术后患者吞咽功能，缓解焦虑、抑郁情绪，减少吸入性肺炎的发生，值得推荐。