局部晚期直肠癌新辅助化疗联合动脉灌注化疗术后一例效果分析

成都医学院第三附属医院 成都市郫都区人民医院（611730）杨建 付曦 高超

成都中医药大学附属第三医院（611730）张红

1 病例摘要

1.1 一般资料 患者，男，65岁，因“反复解黏液血便半年”入院。否认“高血压、糖尿病”病史。既往有长期“吸烟、饮酒”史30余年。查体：体温36.5℃，脉搏56次/min，呼吸20次/min，血压125/86mmhg（1mmHg=0.133kPa），身高168cm，体重70kg，神志清楚，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部查体阴性，四肢无水肿。入院完善相关检查：甲胎蛋白10.5ng/ml，血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶未见明显异常。肠镜：直肠新生物，病理活检示腺癌，管状腺癌伴腺体中度非典型增生（附图A）。增强CT提示：直肠中断管壁明显不均匀增厚，管腔偏心性狭窄，局部肠管走形僵硬，局部浆膜面毛糙，病灶周围及骶骨前方脂肪层内见多个小淋巴结显示，增强明显强化，肝脏及右肾散在低密度结节影，增强扫描未见明显强化，边界清楚，考虑囊肿或其他（附图B）。诊断为：直肠腺癌（cT3N2aM0，IIIB期）。

1.2 治疗经过 明确诊断后请胃肠外科会诊，建议可行新辅助化疗再评估手术时机，期间建议患者完善EGFR、ROS、BRAF等基因检查，并可于上级医院行放疗咨询，但患者均未采纳，故安置PICC管，排除化疗禁忌，于2018年4月20日行第一周期新辅助化疗，具体为：奥沙利铂170mg静滴d1+亚叶酸钙0.3g静滴d1+氟尿嘧啶0.5g静推d1+氟尿嘧啶2g静脉泵入持续23小时+氟尿嘧啶2g肝动脉+肠系膜下动脉灌注化疗d2，14天/周期。因患者难以耐受介入治疗术后平躺时间长，故于2018年5月15日、2018年6月10日化疗两个周期，并调整方案为：奥沙利铂210mg（静滴d1）+替吉奥胶囊60mg（口服，每天2次d1～d14），21天/周期，三周期化疗后复查增强CT提示：直肠中段管壁增厚，管腔狭窄，局部浆膜面毛糙，病灶周围及骶骨前方脂肪层内见多个小淋巴结显示，最大者短径约0.5cm，强化可见明显强化，近端未见梗阻征象，上述改变，局部肠管壁较前有所好转。经与患者及家属沟通病情后，结合目前CT疗效评估，患者同意再次行介入治疗，故于2018年7月7日、2018年8月2日、2018年8月27日行三个周期化疗，具体方案为：替吉奥胶囊60mg（口服，每天两次d1～d14）+奥沙利铂100mg（静滴d1）+奥沙利铂100mg 肠系膜下动脉灌注化疗及栓塞术+肝动脉灌注化疗术+双侧髂内动脉灌注化疗d4，21天/周期，三个周期化疗后再次复查增强CT提示局部肠管壁增厚较前略好转（附图C），肝脏及右肾囊性结节，形态、大学及分布范围与前相似，行肠镜检查并取活检示：（升结肠中段活检组织）管状腺瘤；（升结肠近肝曲、乙状结肠活检组织）管状-绒毛状腺瘤；（直肠8cm活检组织）符合管状腺瘤。再次经胃肠外科评估后，于2018年10月26日在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术（dixon术式）+回肠预防性造瘘术”，术中见：腹腔无腹水，肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管附近未扪及肿大淋巴结，肿瘤位于直肠下段，下段距齿状线约8cm，肿块约3×2cm大小。术后切开肿瘤见：断面灰白色。2018年10月30日术后病检：送检样本为新辅助化疗后直肠癌根治标本，适用于肿瘤退缩分级评分；（直肠）肿瘤退缩评级0级（完全退缩，镜下无可见的肿瘤细胞）（附图D）；（两次断端）未见肿瘤累及；（肠系膜淋巴结8枚）反应性增生，未见癌累及。术后恢复可，行五个周期mFOLFOX6方案辅助化疗，具体为：奥沙利铂140mg静滴d1+亚叶酸钙0.6g静滴d1+氟尿嘧啶0.6g静推d1+氟尿嘧啶2g微量泵入持续46小时，14天/周期。第五周期mFOLFOX6方案化疗后，患者出现氟尿嘧啶过敏，给予抗过敏治疗后好转。故于2019年3月16日行第六周期辅助化疗，并调整方案为XELOX方案（奥沙利铂200mg静滴d1+卡培他滨1.5g 口服 每天2次，21天/周期），化疗结束3个月后复查CT及肠镜，未见明显肿瘤进展及复发表现，并于2019年7月25日行回肠还纳术。术后每3个月复查CT及肠镜均未见肿瘤复发表现，且多次复查肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）均正常。

附图 患者新辅助化疗联合动脉灌注化疗前后CT及病理学改变。A：病理学诊治为管状腺癌伴腺体中度非典型增生；B：新辅助化疗联合动脉灌注化疗前盆腔CT可见直肠肿块几乎阻塞肠管；C：新辅助化疗联合动脉灌注化疗后直肠肿物明显缩小；D：术后病理肿瘤退缩评级0级（完全退缩，镜下无可见的肿瘤细胞）

2 讨论

结直肠癌作为临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，死亡率无论在全球还是在我国均越居前五名[1][2]。不同分期治疗方案有所差异，对于局部晚期的有潜在手术机会的结直肠癌患者，术前新辅助化疗，多以奥沙利铂为基础的多药联合方案，且疗效显著，而同步放化疗中加用奥沙利铂可明显提高局部缓解率[3][4]。对于未开展放疗的医院来说，在治疗局部晚期结直肠癌患者时，采用介入治疗可弥补一些不足[5]。随着微创手术的开展，对于结直肠癌伴肝转移时，全身化疗联合肝动脉灌注化疗及栓塞术，取得不错疗效[6]，而此介入化疗栓塞术方法同样可用于局部晚期患者中。本例患者由于经济条件及多方顾虑，未行基因检查，也未使用抗血管生成药物，仅仅通过一线全身化疗及局部灌注化疗加栓塞术，再行手术切除后，术后病检示肿瘤完全退缩，未查见肿瘤细胞，而影像学也未见远处转移表现，故此方法该患者获益，且疗效显著。但此例患者从确诊至肿瘤切除，时间将近半年，患者依从性、经济条件以及身体耐受情况在新辅助化疗中赢得早日手术机会也至关重要，该方法也值得在临床上推广并证实。