先行先试 打造降低输液率管理的“湘雅样本”

文/龚志成

中南大学湘雅医院自2016年开始针对临床静脉用药问题进行管理实践，形成了一系列具体做法和实践经验，为医疗机构落实“降低住院患者静脉输液使用率”提供了参考样本。

近日，国家卫生健康委发布《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（以下简称《目标》），这是我国首次从国家层面提出年度国家医疗质量安全改进目标，其中“降低住院患者静脉输液使用率”在十大目标之列，同时七项核心策略的提出也是首次系统地将静脉输液的质量安全管理落到实践层面。

《目标》要求研究确定并不断完善无需静脉输液治疗的病种清单，持续积累临床管理和实践证据；强化静脉输液治疗药物不良反应发生的监测和预警机制，关注静脉输液治疗药物使用数量和强度等情况，并向临床及时反馈预警信息。

总体来看，“降低住院患者静脉输液使用率”纳入国家医疗质量安全改进目标，引导医院管理人员关注和加强临床输液安全的管理，对保障患者安全、提升医疗质量有着积极而深远的意义。

我国静脉输液使用率居高不下的症结

静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在疾病治疗和挽救患者方面具有不可替代的作用，但是长期以来“全民输液”“吊瓶森林”报道屡见报端，我国静脉输液使用率的居高不下成为临床诊疗领域较为突出现象，综合来看，存在几个方面问题。

一是社会层面的认识误区长期存在。国家卫生健康委公布的数据显示，“十三五”时期居民健康素养水平由10.25%上升至19.17%。虽然健康促进工作取得了明显成效，但是健康素养促进行动仍是一项长期的艰巨的任务，在静脉输液的公众认识方面，“输液好得快”“输液预防疾病”“输液增强免疫力”“儿童服药麻烦，不如输液方便”四个主要的认识误区依旧存在，公众对于输液不良反应了解甚少是静脉输液过度使用一个重要因素。

二是技术层面存在固有的风险。静脉输液相对于口服和肌肉注射，其面临技术性风险是客观存在的，例如输液导致的不溶性微粒进入血液循环是引起不良反应（肉芽肿、肺栓塞等）的重要因素，据国家药物不良反应监测中心统计，每年我国有250万人因药物不良反应住院，约有19.2万人因药物伤害失去生命；而在近5年的药品不良反应事件报告中，静脉给药占比保持在60%左右。此外，静脉输液操作的职业防护，如针刺伤、细胞毒性药物的防护也是技术应用过程中不容忽视的风险问题。

三是在特殊人群和特殊药品上静脉输液问题更加突出。在儿童静脉用药方面，静脉不易触及或配合度不高导致液体渗出是常见并发症，而且药物不良反应风险也高于成人，例如注射用赖氨匹林的用药说明“16岁以下儿童慎用，3个月以下婴儿禁用；儿童用药后可能引起瑞氏综合征”。在老年人静脉用药方面，老年人群患病特点往往是多病共存、多药合用，联合用药的品种越多，这也意味着药物相互作用多、联合用药问题以及不良反应发生风险较大。此外，在特殊药品方面，例如高浓度氯化钾注射液、肝素等高警示药品的静脉输液风险较为突出。

总体来看，“降低住院患者静脉输液使用率”纳入国家医疗质量安全改进目标，引导医院管理人员关注和加强临床输液安全的管理，对保障患者安全、提升医疗质量有着积极而深远的意义。

规范临床静脉用药的“湘雅”实践与成效

2016年以来，各地推行“限输令”和“禁输令”等措施，对我国静脉用药管理起到了积极作用，但长远看，一刀切式的管理模式无法从根本上解决静脉用药安全问题与临床治疗需要之间的矛盾。中南大学湘雅医院自2016年开始针对临床静脉用药问题进行管理实践，从制度建设、规范标准、培训教育、监测评价等方面践行了《2021年国家医疗质量安全改进目标》中涉及的核心策略，形成了一系列具体做法和实践经验。

图1 “医—药—护”预警监控系统运行流程与界面示例

一是开展专项治理行动。医院成立了由医务、护理、药学、网络信息等多专业、跨部门组成的工作团队，在点评分析12万住院患者300万条静脉用药医嘱的基础上，针对不合理问题出台了《静脉输液管理办法》，重点开展五个方面治理，包括：溶媒问题，如溶媒剂量错误、溶媒选择错误、浓度比错误等；特殊人群禁用问题，例如儿童禁用、（严重）肝肾功能不全禁用；配伍问题，如配伍禁忌和药物相互作用；途径选择问题，如给药途径选择不合理或错误；用药超量问题，例如单次或单日给药剂量超量等。此外，医院积极推行整合式静脉用药安全管理，并依托信息技术施行了综合解决策略，自主研发“医—药—护”预警监控系统形成静脉输液治疗安全风险监测和预警机制，实现了医、护、药三方职能的统一调动，通过强化规范和辅助决策兼顾了医疗安全与效率，整合模块资源形成了静脉用药过程的链条式管理。

二是建立临床技术规范。静脉用药安全管理机制相对滞后，很大程度上是缺乏专门的规范与标准所致，因此建立以临床为导向的技术规范至关重要。医院受中国医院协会委托，牵头组织编写了《医院质量安全管理输液安全团体标准》，该标准围绕“一个中心、一条主线、三类要素和三个导向”等原则制定，即以患者安全为中心，立足静脉输液流程这一主线，将涉及医师、药师和护师工作中的关键安全要素进行整合，其要素涉及输液流程各个关键环节。同时，在此基础上，出台了无需静脉输液治疗56个病种清单以及14项重点药物临床合理使用的技术规范，围绕病种和重要药物强化诊疗过程监管，为临床诊疗和质量安全管理提供工作依据。

三是坚持科研科普并重。医疗卫生是一项关系老百姓切身利益的事业，医院一直秉承着生命科学与卫生健康技术的发展要“高大上”、更应该“接地气”的理念，在静脉用药的管理上坚持“科研科普”两手抓，从而让人民群众有实实在在的获得感。一方面医院坚持践行“公立医院国家队”的责任使命，从投身“健康中国”建设出发，在健康科普和提高人民群众健康素养上积极作为，例如推动健康科普工作与医务人员临床工作紧密结合，调动医务人员参与静脉用药安全问题宣教的积极性，原创制作《让打针不再陌生》系列科普漫画，提高人民群众可接受性，同时将静脉输液相关健康问题与公益活动、社会关注热点、新闻事件、影视作品相结合，提高科普宣传的传播效果。另一方面建设了基于合理安全输液预警监控系统的临床数据库，开展了系统的真实世界研究，至今已发表静脉输液相关论文15篇，进一步指导了临床规范和标准的完善，推动输液安全管理体系持续优化。

通过先行先试，湘雅医院静脉用药合理性与安全性问题得到明显改善，同时在减轻患者疾病负担、助力医保控费方面也产生了积极效果。一是静脉输液使用情况呈现改善趋势，2020年住院患者静脉输液使用率较2016年下降2.9个百分点，平均每床日输液量下降32.06%。二是静脉用药趋于合理，尤其是抗菌药物和中药注射剂静脉输液使用改进明显，2020年抗菌药物输液使用率较2016年下降4.4个百分点、使用强度下降29.71%，中药注射剂输液使用率下降7.4个百分点；此外静脉多重用药情况逐年改善，2020年人均输液药品种数较2016年下降22.40%。三是静脉输液相关费用控制有一定成效，2020年静脉输液药费占比下降了11.4个百分点。医院静脉输液管理工作也得到了多方认可与支持，国家卫生健康委2019年在“世界患者安全日”专题新闻发布会上向全国媒体推介了湘雅的管理经验。

合理安全输液管理的实践体会与未来展望

中南大学湘雅医院的实践经验为医疗机构落实“降低住院患者静脉输液使用率”提供了参考样本，在实践过程中有三点体会。

图2 中南大学湘雅医院14 项重点监控药物临床合理使用规范

第一，转变思想认识才能充分理解合理安全输液的意义。静脉输液是临床治疗过程中广泛应用的给药途径，具有技术普及性高的特点，因此透过过度输液现象以及输液安全问题可以“窥见”医疗机构质量安全管理工作中的问题与挑战。合理安全输液的管理实际上是对合理安全用药规律的基本遵循，也是对临床用药问题的应对策略，因此坚持务实的态度，以输液管控作为全面医疗质量管理的起点，以临床给药途径和给药剂型作为突破口，探讨静脉用药安全与合理管理的模式，可以为临床合理安全用药管理提供新的思路和方向。

第二，秉承整合理念才能有效落实合理安全输液管理。静脉输液治疗是一项贯穿诊疗全过程的工作，涉及的环节和人员多，需要整合各类资源，采取综合的管理方式。湘雅医院在实践过程中对知识库（诊疗指南、技术操作规范、药品说明书等）、专项治理机构（医务部、药学部、护理部、临床科室等）、数据资源（病历数据、检查检验、审方、护理等）等方面进行了整合，同时借助信息技术形成了整合管理的思路和模式，取得较好效果。

第三，加强健康素养才能长效提高合理安全输液水平。合理安全输液与医务人员的诊疗观念以及患者的健康素养水平息息相关，在实践过程中要增强医务人员责任感、提高社会公众健康素养，促进健康科普与临床治疗紧密结合，努力做到标本兼治、久久为功，让“用正确的药，输必需的液”的理念不断深入，更好地保障患者安全，为持续提升医疗质量安全水平提供长效保障。

加强药事管理促进合理用药是一个长期的、系统的工程，也是药学专业人员为之奋斗的方向。湘雅医院将坚持把药事当“要事”来管，围绕静脉用药合理性与安全性问题，一方面进一步支持药学服务发展，激励药师促进合理安全输液、保障患者安全的积极性和主动性，从而督促医务人员遵从指南，实现临床服务的经济有效；此外，加强院中的疗效和不良反应监测以及院外的远程服务和健康宣教，为患者提供专业便捷的指导。另一方面充分利用绩效考核指标改善管理短板，使药事管理成为医院管理和推动高质量发展的有效抓手，通过合理安全输液指标监测、目标考核、结果运用促进医疗质量安全管理，积极推动医疗质量安全管理体系优化。