手术获得性压力性损伤风险评估量表对手术患者压力性损伤预测效果的研究

龚艳，蒋琪霞，陈文芳，王海宏，马丽

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210023；2.中国人民解放军东部战区总医院a.烧伤整形科；b.泌尿外科，江苏 南京210002；3.徐州市中心医院a.妇科；b.肿瘤外科，江苏 徐州221200）

手术获得性压力性损伤（intraoperation-acqiured pressure injury,IAPI）目前尚无明确的定义，一般是指从手术中获得的压力性损伤，大多发生于手术后3 d内,以1～2期多见[1]。手术患者因术前禁食、麻醉状态、术中体位要求、术中使用多种药物等因素成为压力性损伤（pressure injury,PI）的高危人群。国外1项纳入19篇文章的Meta分析，共纳入了9 527例患者，估计术后压力性损伤的总体患病率为18.96%[2]。国内蒋琪霞对12所综合医院多中心调研得出手术获得性压力性损伤发生率为1.02%[3]。手术获得性压力性损伤不但延长住院时间、增加医疗费用和护理难度，而且提高了30 d内再次入院率和患者的死亡率[4]。临床指南指出：采用结构化评估量表评估压力性损伤是预防的第1步[5]。自1960年以来，已有57种压力性损伤评估量表应用于临床[6]。由于构建这些量表的理论框架、适应人群、危险因素不同，使得量表在临床应用中的预测能力存在差异。本研究旨在通过比较和评价手术获得性压力性损伤风险评估量表、Braden压力性损伤风险评估量表、Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表评估手术获得性压力性损伤发生风险的预测能力，为临床选择使用适宜量表提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样，在江苏省2所三级甲等医院（中国人民解放军东部战区总医院、徐州市中心医院）手术室按纳入排除标准选择2019年12月—2020年6月进行择期手术患者237例为研究对象，纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术前身体各部位皮肤完整；（3）全身麻醉；（4）手术预期时间>2 h；（5）患者或家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）急诊手术；（2）患有影响压力性损伤观察的皮肤病；（3）合并感染或严重水肿。本研究获医院伦理委员会批准(编号:2019NZGKJ-025)，所有患者均签署知情同意书。符合纳入标准有237例手术患者，男97例（40.9%），女140例（59.1%）；年龄（56.28±14.34）岁；手术时间（3.45±1.20）h；来自9个科室，分别为骨科74例（31.2%），妇科44例（18.6%），心脏外科15例（6.3%），神经外科32例（13.5%），肿瘤外科27例（11.4%），泌尿外科18例（7.6%），胸外科16例（6.8%），普外科9例（3.8%），乳腺外科2例（0.8%）；无基础疾病的183例（77.2%），有高血压病史的38例（16.0%），有糖尿病史的6例（2.5%），既有高血压又有糖尿病的10例（4.2%）。

1.2 研究工具

1.2.1 手术获得性压力性损伤风险评估（intraoperation-acqiured pressure injury risk assessment scale，IAPI） 该量表是由陈文芳等[7]于2020年通过采用文献回顾及专家访谈法形成初始量表，采用德尔菲法进行量表修订，针对手术患者构建的风险评估量表，其中包括年龄、体质量指数、手术体位、（预计）手术时间、（预计）术中体温6个评估因素，每个条目含有4个评分等级，总分6～24分，分数越高，说明患者发生IAPI的风险越高，量表的Cronbachα系数为0.704。

1.2.2 Braden压力性损伤风险评估（Braden pressure injury risk assessment scale，Braden） 该量表是全球应用最广泛的风险评估工具[8]，包括活动能力、感知能力、移动能力、营养摄取能力、潮湿程度及摩擦力和剪切力共计6个评估因素，总分6～23分，分数越低，患者发生压疮的风险越高。（1）极高危：评分≤9分，（2）高度危险：10～12分；（3）中度危险：13～14分；（4）低度危险：15～18。量表的Cronbachα系数为0.799。

1.2.3 Munro围术期成人压力性损伤风险评估（The Munro assessment scale for pressure injury risks in adult perioperative patients，Munro） 该量表是由美国护理专家Munro 2010年根据德弗流行病模型这一理论框架[9]，采用经典的德尔菲法研制出来的，本研究采用国内研究者李冬雪等改良后的汉化版Munro量表[10]，由术前、术中、术后3个分量表组成。术前根据活动度、营养状况、体质量指数、体质量降低、年龄、健康不利因素6个方面风险因素，每项评分为1～3分，总分6分为低风险、7～14分为中度风险、≥15分为高风险；术中根据身体状态/麻醉评分、麻醉类型、体温、低血压、潮湿程度、手术床表面/移动情况、体位7个方面风险因素评分，每项评分为1～3分，结合术前评分来确立患者的压力性损伤风险程度，总分13分为低风险、14～24分为中度风险、≥25分为高风险；术后根据手术时间、术中失血量2方面的风险因素，每项评分为1～3分，最后结合术前、术中、术后总评分来确立患者的压力性损伤风险程度，总分15分为低风险、16～28分为中度风险、≥29分为高风险，分值越高提示发生压力性损伤的危险性越高，Cronbachα系数为0.841[11]。

1.3 资料收集方法 本研究小组由2所三级甲等医院6名护士组成，其中2名是伤口造口方向研究生，另外4名是手术室工作10年以上主管护师。研究开始前由具有国际造口治疗师资质的硕士研究生导师对调查人员进行培训，对量表条目和分期标准进行详细讲解，从而保证评判结果的一致性。培训后先进行预实验测评30例，确保调查人员对量表熟练地应用。预实验结束后再进入正式研究，手术当日每所医院的3名调查人员分别使用3种风险评估量表在术前（患者接到手术时）、术中（手术结束时）、术后（离开麻醉恢复室时）独立评估同1例患者，彼此不见面不交流，记录患者－般资料、量表评估得分、皮肤检查结果及评估用时。判断标准采用美国压力性损伤顾问委员会2016年提出的压力性损伤分期标准[12]，调查人员需及时回收并检查各量表资料的完成情况，保证各量表资料的填写质量，并需对资料的内容严格保密。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据录入和统计分析。满足正态分布的定量资料采用±S描述，并进行方差分析，不满足正态分布的计量资料采用中位数和四分位数描述，并进行秩和检验。计数资料采用构成比描述，并进行卡方检验。采用Youden指数最大原则选取量表的最佳诊断界值；采用ROC曲线下面积（Area Under the Cure，AUC），灵敏度：Sep=a/(a+c)，特异度:Spe=d/(b+d)，阳性预测PV+=a/(a+b)，阴性预测值PV+=d/(c+d)，综合分析比较3种评估量表的预测能力[13]。采用多重测量方差分析比较不同时间点的评估用时[14]，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3种评估量表对手术患者压力性损伤预测的R O C曲线分析 通过手术获得性压力性损伤风险评估量表、Braden压力性损伤风险评估量表、Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表预测手术患者压力性损伤的ROC曲线，见图1～3。结果发现3种量表评分量表都能在一定程度上预测手术获得性压力性损伤的发生。其中，手术获得性压力性损伤风险评估量表术前预测效能较好，AUC为0.695，术中、术后手术获得性压力性损伤风险评估量表和Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表预测效能均较好，AUC分别为（0.848、0.861）、（0.882、0.870），具有中等预测效能。见表1。

表1 3种评估量表对手术患者压力性损伤预测的ROC曲线下面积

图1 术前3种量表的ROC曲线下面积

图2 术中3种量表的ROC曲线下面积

图3 术后3种量表的ROC曲线下面积

2.2 3种评估量表相关预测指标情况 在3种评估量表中，手术获得性压力性损伤风险评估量表在术前、术中、术后灵敏度和阴性预测值均较高，灵敏度分别为（0.778、0.711、0.800），阴性预测值分别为（91.940%、92.695%、96.164%）。3种评估量表的阳性预测值均低，术前分别为（30.970%、30.360%、28.970%），术中分别为（54.243%、27.200%、49.332%），术后分别为（43.378%、29.780%、40.632%）见表2。

表2 3种评估量表最佳临界值及相关预测指标

2.3 不同时间点3种量表评估用时的比较 针对3种量表的评估用时在术前、术中、术后3个时点进行重复测量分析，先采用Mauchly进行球形检验，P<0.001，不满足球形检验（P<0.01），采用Greenhousegeisser校正后结果，结果显示：评估用时在3个时间点的主效应显著（F=1 954.218，P<0.001），评估用时在3种量表之间的主效应显著（F=4 479.793，P<0.001），评估用时在3种量表各时间之间交互效应显著（F=1 830.654，P<0.001）。术前，3种量表的评估用时比较的F为5 086.860，P<0.001，即不同量表之间评估用时比较差异有统计学意义，手术获得性压力性损伤风险评估量表的评估用时（3.11±0.44）min、Braden压力性损伤风险评估量表的评估用时（4.27±0.55）min均小于Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表评估用时（23.56±4.24）min，Braden压力性损伤风险评估量表的评估用时高于手术获得性压力性损伤风险评估量表。术中，3种量表的评估用时比较的F为5 012.968，P<0.001，即不同量表之间评估用时比较差异有统计学意义，手术获得性压力性损伤风险评估量表的评估用时（2.71±0.40）min、Braden压力性损伤风险评估量表评估用时（3.51±0.52）min均小于Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表评估用时（24.43±4.59）min，Braden压力性损伤风险评估量表的评估用时高于手术获得性压力性损伤风险评估量表。术后，3种量表的评估用时比较，F=633.65，P<0.001。手术获得性压力性损伤风险评估量表的评价用时（2.94±0.43）min、Braden压力性损伤风险评估量表评估用时（3.51±1.56）min小于Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表评估用时（10.01±3.84）min，Braden压力性损伤风险评估量表的评估用时高于手术获得性压力性损伤风险评估量表。见表3。

表3 不同时间点3种量表评估用时的比较（±S，min）

表3 不同时间点3种量表评估用时的比较（±S，min）

备注：*表示交互作用，#表示主效应。

组别手术获得性压力性损伤风险评估量表Braden压力性损伤风险评估量表Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表合计合计2.79±0.49 3.76±1.06 19.33±7.84 F P术前3.11±0.44 4.27±0.55 23.56±4.24 10.31±9.71 5 086.860<0.001术中2.71±0.46 3.51±0.52 24.43±4.59 10.21±4.59 5 012.968<0.001术后2.94±0.43 3.51±1.56 10.01±3.84 5.49±4.01 633.650<0.001 4 479.793#<0.001#F 49.341 45.860 865.154 1 954.218#1 830.654*P<0.001<0.001<0.001<0.001#<0.001*

3 讨论

3.1 手术获得性压力性损伤风险评估量表对手术患者具有较好的预测效能 ROC曲线下面积用AUC表示，用于综合评价预测效果的准确性，一般认为，AUC>0.5～≤0.7表示预测效能较低，AUC>0.7～≤0.9表示预测效能中等，AUC>0.9表示预测效能较高[13]。本研究的结果显示：术前，手术获得性压力性损伤风险评估量表预测效能较好，AUC为0.695，接近中等预测效能，分析原因，术前，手术获得性压力性损伤风险评估量表条目不仅包含压力性损伤的内在风险因素如年龄、体质量指数，还包含手术患者术中特有的风险因素如手术体位、预计手术时间，预计术中体温[15]；术中、术后，手术获得性压力性损伤风险评估量表和Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表预测效能比Braden压力性损伤风险评估量表好，其AUC明显高于Braden压力性损伤风险评估量表，此结果与洪佳莹[16]研究结果一致。因此手术获得性压力性损伤风险评估量表在术前、术中、术后对手术患者具有较好的预测效能。

3.2 手术获得性压力性损伤风险评估量表的灵敏度、阴性预测值较高 预测患者是否发生某一风险的常用指标有灵敏度、特异度。灵敏度，又称真阳性率，即实际发生压力性损伤例数，并且按照该评估量表被正确地判为有压力性损伤发生风险的百分比。它反映了评估量表确定阳性患者的能力。特异度，又称真阴性率，即实际未发生压力性损伤，同时被评估量表正确判断为无压力性损伤风险的百分比。它反映了评估量表排除非压力性损伤患者的能力[17]。Park等[18]认为一个好的评估工具应具有较高的灵敏度(真阳性率)和特异度(真阴性率)，但这在临床环境中通常是不可能达到的。压力性损伤风险评估是一种筛选检查，它倾向于使用更高灵敏度的工具而不是更高特异度的工具。手术获得性压力性损伤风险评估量表在3个时段灵敏度均高，均能识别压力性损伤风险患者，有利于及时采取预防措施。如果只考虑灵敏度，会造成预测过度，预防措施的过度使用引起医疗资源的浪费，因此风险评估工具还要具有较高的阴性预测值，即筛查结果为阴性者实际未发生压力性损伤的概率。本研究中手术获得性压力性损伤风险评估量表在3个时段的阴性预测值均较高，可以有效地识别非压力性损伤患者。而该量表的阳性预测值较低，即筛检阳性者中，实际发生压力性损伤的患者所占比例低[17]，分析原因，可能由于出于伦理道德护士术中采取预防措施[15]，也可能与本研究选择的样本量有关。由上所述，得出手术获得性压力性损伤风险评估量表在术前、术中、术后更适合手术患者压力性损伤风险评估。

3.3 手术获得性压力性损伤风险评估量表评估用时较短 理想的压力性损伤风险评估量表除具备较高预测性，还应具备评分简便等特征[19]。围手术期需要连续、动态的风险评估，不仅术前评估，术中、术后均需评估。本研究结果显示，Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表，在术前、术中、术后评估用时均明显大于手术获得性压力性损伤风险评估量表和Braden压力性损伤风险评估量表，分析原因，Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表条目多，术前健康不利因素条目的评估不易获取，术中收缩压波动值计算繁琐，麻醉评分需要与麻醉师协作完成，潮湿程度、手术移动情况主观性大，护士难以准确评估，与之前研究结果一致[20]。而手术获得性压力性损伤风险评估量表在3时段评估用时均短，其包含的条目少且客观性强，方便临床使用，易于接受，值得推广。

4 结论

本研究通过比较分析3种压力性损伤风险评估量表对手术获得性压力性损伤预测效度及便捷性，得出手术获得性压力性损伤风险评估量表在术前、术中、术后不但具有较强的预测能力，而且评估所用时间最短，方便临床应用，值得推广。本研究的不足之处是临床实践时间短，仅7个月，而且只是2所医院小样本研究，未来希望能多中心大样本的前瞻性研究，以探讨有效便捷的手术获得性压力性损评估量表。