癌症患者术后下肢淋巴水肿行综合消肿治疗联合泡沫颗粒绷带的效果观察

张丽娟，李金兰，钟巧玲，罗庆华，张慧珍，谢新华，覃惠英

（中山大学肿瘤防治中心 乳腺科，广东 广州510060）

据世界卫生组织统计，淋巴水肿在常见疾病中排第11位，随着肿瘤发病率的增长，术后继发性淋巴水肿也逐年递增，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等术后继发下肢淋巴水肿的发生率为28%～47%[1-3]。目前治疗方式仍以手术及放、化疗为主，盆腔淋巴结清扫、术中结扎淋巴管、术后放疗等损伤淋巴管以及术后瘢痕形成，导致的下肢淋巴回流功能障碍，是发生下肢淋巴水肿的主要原因[4]。淋巴水肿一旦发生，则呈进行性加重，短时间内可使肢体迅速增粗，皮肤增厚、发硬，纤维化明显，进而产生象皮肿病变，严重者甚至导致肢体残疾[5]。且病程较长，影响患者行走及外出活动，降低患者的生活质量[6]。综合消肿治疗(complex decongestion therapy，CDT)是目前世界公认的淋巴水肿标准治疗方法，包括皮肤护理、徒手淋巴引流、绷带加压包扎、功能锻炼4个步骤[7]。随着新技术的发展，越来越多的新方法应用于临床，绷带加压包扎是综合消肿治疗过程中至关重要的环节之一[8-10]，其材料的选择和加压包扎直接影响压力治疗效果，应当根据患者接受治疗情况、水肿情况和治疗阶段而决定[11]。我院淋巴水肿门诊在此四步综合消肿治疗的基础上进行了改良，增加了空气波压力治疗仪，并在空气波压力治疗和绷带加压包扎的过程中，使用泡沫型颗粒绷带提升压力治疗的效果，形成五步综合消肿疗法联合泡沫型颗粒绷带的治疗方案，应用于下肢淋巴水肿压力治疗，取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

本研究获得医院伦理会批准（GYX2020-002）后，采取便利抽样法，纳入2019年1—8月我院淋巴水肿门诊收治的恶性肿瘤根治术后单侧下肢淋巴水肿患者50例。

纳入标准：（1）单侧下肢淋巴水肿患者；（2）患者既往未进行规范的综合消肿治疗；（3）文化程度为小学及以上；（4）能准确理解并掌握健康教育的内容；（5）自愿接受综合消肿治疗并签署知情同意书。排除标准：（1）认知行为障碍，或近期使用过抗焦虑、抑郁药；（2）疾病晚期未行手术治疗，合并有心肺肝肾等重要器官器质性病变者；（3）局部有感染、溃疡、渗液及出血倾向者；（4）血栓、癌栓等造成的水肿；（5）肿瘤复发或淋巴结远处转移者；（6）合并其他部位水肿者。

50例患者中，宫颈癌术后33例，子宫内膜癌术后8例，卵巢癌术后4例，前列腺癌术后2例，阴茎癌术后3例，年龄（52.52±11.16）岁，一般资料详见表1。

表1 50例恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿患者一般资料

2 方法

2.1 干预方法 由同1名淋巴水肿治疗师资质的专科护士进行操作前评估、身体成分测量，统一给予五步综合消肿疗法联合泡沫型颗粒绷带的治疗方案，每例患者均给予周一到周五固定时间1次治疗，每次治疗约1～1.5 h，进行1个疗程（20次）的综合消肿治疗。具体如下。

2.1.1 皮肤护理 严格做好皮肤清洁并保护皮肤的完整性，是综合消肿治疗的首要前提。操作前需进行皮肤完整性的检查；指导患者在治疗前和拆除低弹力绷带后清洁皮肤，勿用力搓洗；保持皮肤皱褶处干净、干燥；夏天注意防晒；不能受伤、受压、受损，避免蚊虫叮咬；穿宽松舒适的鞋袜。

2.1.2 徒手淋巴引流 使患者平卧位，由同1名淋巴水肿治疗师以静止旋转的手法刺激淋巴结及淋巴管，帮助疏通淋巴通路后进行向心性的徒手淋巴引流，促进淋巴循环，将淋巴液引流至就近的健康的淋巴通路，减少淋巴液的滞留。手法轻、柔、浅、摩，以不造成局部皮肤发红为宜[12-14]，每次30 min。

2.1.3 泡沫型颗粒绷带联合空气波压力治疗仪治疗技术 采用泡沫型颗粒绷带联合POWER－Q6000型空气波压力治疗仪进行治疗。患者取平卧位，先用泡沫型颗粒绷带从足部开始以50%的重叠率进行缠绕至大腿根部，当踝部有肿硬时可予“8”字交叉缠绕，以增加密度和压力，再以含有6节气囊的空气波压力治疗仪的腿部套袖包裹整个腿部，自远心端向近心端循环充气加压，对腿部进行全方位按压，根据患者下肢淋巴水肿分期给予气压治疗压力的调整，本组患者下肢淋巴水肿患者水肿程度为II期30例伴有组织纤维化，III期15例伴有象皮肿，空气波气压的压力从25～30 mmHg逐步增加，最大治疗量不超过45 mmHg，1次/d，15 min/次[15]，以患者的舒适度为宜，同时密切观察患肢皮肤颜色和患者主观感受，如有不适，立即暂停治疗[16]。

2.1.4 泡沫型颗粒绷带加压包扎 上一步骤结束后，再次行手法淋巴引流，在绷带加压包扎过程中联合使用泡沫型颗粒绷带进行5层绷带加压包扎，具体流程5步骤。（1）固位绷带：缠绕趾关节和足部；（2）棉绷带：从足部缠绕至大腿根部；（3）泡沫型颗粒绷带：从足部开始以50%的重叠率进行缠绕至大腿根部；（4）短弹力绷带：从足背部开始，以50%的重叠率进行缠绕至大腿根部，注意包扎的压力，压力梯度由远心端向近心端逐渐递减。在包扎过程中，腘窝及脚踝保持功能位；（5）高弹力绷带：从足背部开始包扎，压力根据绷带表面设置的每一个图案均拉成正方形图案，并以50%的重叠率进行缠绕至大腿根部。

2.1.5 功能锻炼 以上4步完成后，进行功能锻炼指导，功能锻炼在日常生活当中均可进行，须在绷带包扎或穿戴弹力袜的情况下开展，内容包含各关节的运动：足趾运动、踝泵运动、仰卧抱膝及踩单车运动、呼吸功能锻炼和盆底肌的训练[17]，3次/d，20～30 min/次。锻炼后患者进行自我徒手淋巴引流至腹部和同侧腋窝处。

2.2 评价方法

2.2.1 人体成分分析的测定 多频生物电阻抗分析技术(segmental multi-frequency bioelectrical impedance analysis，SMFBIA)，是一种安全、经济、便捷、无创且应用广泛的人体成分测量方法，能够提供最精确的人体成分分析[18]。我院采用了Inbody S10 SMF BIA分析仪检测健肢和患肢细胞外液含量来判断下肢淋巴水肿的程度，淋巴水肿主要是细胞外液积聚，细胞外液量与生物电阻抗的值呈负相关，即细胞外液量较高时生物电阻抗值相对较低；反之生物电阻抗值相对较高[19]。因此，在治疗前（第0次）、治疗后（第20次）分别选取50KHz生物电阻抗值（满足工频信号的整数倍原则，减小干扰的影响,且此频率获得最好人体相位特性[20]）、节段水分分析及节段细胞外水分比率等较为敏感的指标作为观察指标来分析患者治疗前、治疗中（治疗第10次）、治疗1个疗程后（治疗第20次）的身体水分变化及肢体消肿程度，以评价治疗效果。

2.2.2 主观症状评估 采用美国学者Carter等[21]设计的妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷（Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ）评估患者的自我感觉症状，该问卷共20个条目，回答“无”得0分，“有”得1分。评估内容包括沉重感、水肿（整体）、肿胀（局部）、感染相关症状、疼痛感、麻木感、肢体功能7个症状。该量表具有良好的信度，Cronbachα系数为0.95分。本研究根据下肢淋巴水肿患者的疾病特点，经淋巴水肿治疗团队讨论，选用沉重感、疼痛感、麻木感、肿胀感、紧绷感5个主观症状来评价治疗效果。

2.3 统计学方法 应用SPSS 25.0进行分析，患者生物电阻抗、身体水分治疗前后对比采用配对t检验，患肢治疗前、中、后的症状对比采用秩和检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 治疗前后患肢多频生物电阻抗分析指标结果比较 本组患者的生物电阻抗、细胞外水分、节段水分分析、细胞外水分比率，经过1个疗程治疗后，均优于治疗前（P<0.001），见表2。

表2 50例恶性肿瘤患者单侧下肢压力治疗前后生物电阻抗、身体水分比较（±S）

表2 50例恶性肿瘤患者单侧下肢压力治疗前后生物电阻抗、身体水分比较（±S）

时间治疗前治疗后t P n 50 50治疗次数0 20 50 Hz生物电阻抗（Ω）121.734±28.302 269.054±43.036 30.741＜0.001细胞外水分（L）13.918±2.149 11.288±2.146 20.618＜0.001节段水分分析（L）9.624±2.581 6.949±2.132 22.223＜0.001细胞外水分比率（%）0.394±0.011 0.375±0.006 15.903＜0.001

3.2 治疗前、中、后患肢症状比较 经过1个疗程的治疗，患者下肢水肿主观症状均得到有效改善（P<0.001）。见表3。

表3 50例恶性肿瘤患者单侧下肢压力治疗前、中、后的症状比较（例）

4 讨论

4.1 空气波压力治疗仪在淋巴水肿压力治疗中的作用 综合消肿治疗是目前世界公认的淋巴水肿标准治疗方法，包括皮肤护理、徒手淋巴引流、绷带加压包扎、功能锻炼4个步骤[7]。在临床实践中，淋巴水肿治疗师给1例淋巴水肿患者进行综合消肿治疗的平均时间需要50～60 min左右，下肢淋巴水肿治疗时间甚至更长，淋巴水肿治疗师的体力消耗过大。空气波压力治疗仪是一个气体压力梯度循环系统，其采用多腔体充气气囊依次从肢体远端到近端进行波浪式充气、膨胀、放气，具有方向性、渐进性、累积的“挤出作用”[22]，可促进血液和淋巴的流动，改善微循环[23]，提高患肢功能[24-25]，消除水肿[26]。本组患者采用空气波压力治疗仪治疗技术既节省了患者等待治疗时间，又节省了治疗师的人力和体力。

4.2 泡沫型颗粒绷带联合空气波压力治疗仪在淋巴水肿压力治疗中的作用 泡沫型颗粒绷带是由大小均匀、圆柱体形状的泡沫小颗粒制作而成的卷状绷带，能均匀增强纤维化肢体的受力面积，增强纤维化的治疗效果。联合空气波压力治疗，按照淋巴的走向，通过均匀、有序的气压，由远心端向近心端刺激整个患肢的浅部淋巴，反复重新定位，以实现最佳的压力，以促进淋巴回流[11]，软化患肢纤维化部位[27]。本研究患者在泡沫颗粒绷带联合空气波压力治疗仪治疗前，纤维化很明显，而泡沫颗粒绷带联合气压治疗后，患肢出现颗粒状凹陷部位，触之较为松软，未见皮肤有瘀紫、暗红等血流不畅的现象，然后再运用徒手淋巴引流，促进积聚的淋巴液回流。

4.3 泡沫型颗粒绷带加压包扎在淋巴水肿压力治疗中的作用 绷带加压包扎治疗是综合消肿治疗中的重要环节之一，通过弹力绷带包扎在肢体上产生由远端到近端的压力梯度，可促进淋巴液向肢体近端回流，增加淋巴管、静脉的功能和淋巴血液循环[28]。弹力绷带包扎后配合肢体功能锻炼，肌肉对弹力绷带产生抵抗，弹力绷带的压力会短暂性的增加[1]。使用泡沫型颗粒绷带加压包扎，运用了拉普拉斯定律来增加压力治疗的效果，使患肢皮肤受压力和密度更均匀有序，同时根据需求对不规则形状部位进行包扎，保证患肢皮肤的压力梯度均匀，以促进软化局部肿硬[11]。患者在夜间睡眠期间，肢体处于休息状态，可取下最外层强弹力绷带，以免压力过大影响血液循环。同时为保证有效引流，需保留固位绷带、棉绷带、泡沫型颗粒绷带和短弹力绷带，可增加患者治疗的舒适度和活动性，提高治疗依从性。本研究患者经过1个疗程的治疗，水肿情况显著改善，生物电阻抗、细胞外水分、节段水分分析、细胞外水分比率均优于治疗前（P<0.001），且患者的沉重感、疼痛感、麻木感、肿胀感、紧绷感均得到有效改善（P<0.001），提升患者的生活质量和治疗依从性。