亚健康状况在新护士职业适应能力与留职意愿间的中介效应分析

薛婷，姜文彬，陈强，崔孟元，刘美艳，姜永梅

（1.青岛大学 护理学院，山东 青岛266021；2.青岛大学附属医院，山东 青岛266000）

新护士是毕业后入职3年内的护士[1]，是护理团队重要后备力量。据报道，我国新护士在离职护士队伍中占据较大比例，尤其是工作2年内的新护士，离职率高达4.45%[2]。亚健康是介于健康与疾病之间的一种状态，我国护士群体亚健康检出率高于50%[3-4]，年轻护士群体中亚健康检出率达到83.1%[3]。亚健康容易引发职业倦怠，降低护士留职意愿[5]。职业适应能力是指个体能顺应职业环境的变化，面对和解决自身职业问题的现实能力[6]，良好的职业适应能力能够帮助新护士减少职业适应不良，以健康积极的心态面对工作中的挑战，从而降低其离职倾向[7]。明尼苏达工作适应论强调个人与环境之间的符合性，认为当工作环境能满足个人需求就会达到内在满意，当工作能力能满足工作要求时，就会达到外在满意，个体留职的可能性也会越大[8]。故本研究以护士亚健康状况作为工作环境达到内在满意的指标，以职业适应能力作为完成工作要求的外在满意指标进行以下假设：（1）职业适应能力是影响新护士留职意愿的前因变量；（2）职业适应能力对新护士亚健康状况具有预测作用；（3）新护士亚健康状况对其职业适应能力和留职意愿有中介效应。现有研究多为护士群体单个变量相关因素的调查研究[3-4，9-10]，尚未明确新护士健康状况、职业适应能力和留职意愿的关系，本研究拟调查新护士职业适应能力、亚健康状况及留职意愿现状，并分析亚健康状况在职业适应能力和留职意愿间的中介效应，以期为采取有针对性的干预措施减少新护士离职提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法，2020年1—2月选取青岛市4所三级甲等综合医院[青岛大学附属医院（市南院区、崂山院区、西海岸院区）、青岛市立医院、青岛市中心医院、山东大学齐鲁医院（青岛）]的新护士作为研究对象。纳入标准：已取得护士执业资格证；入职时间≥5个月；知情并自愿参与本研究；排除标准：调查时因病假、事假不在岗；未在护理岗位履职者。本研究经过青岛大学附属医院伦理委员会审核通过（QYFY WZLL 25657）。

采用横断面研究样本量计算公式计算样本量[11]，参照陶红等[12]的留职意愿研究结果，δ=0.5，=1.96，确定本研究样本量为250例，考虑到20%的失访率，样本量不低于300例，本研究最终纳入研究对象341名。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制，包括性别、年龄、学历、户籍、聘用形式、目前所在科室。

1.2.2 职业适应能力量表 本研究采用职业适应能力量表评估新护士的职业适应能力现状。源量表由王益富等[13]于2016年编制，用于评估各行业企业员工的核心胜任能力，量表的Cronbachα系数＞0.800。罗懋等[9]于2018年将该量表应用于新护士群体，量表的Cronbachα系数为0.930。该量表包括工作沟通能力（4个条目）、职业学习能力（4个条目）、情绪调节能力（4个条目）、组织协同能力（4个条目）、生涯发展能力（4个条目），共5个维度20个条目。均采用Likert 7级评分法，从低～高依次赋值1～7分。总分20～140分，分数越高，表明受试对象的职业适应能力越强。本研究中该量表的Cronbachα系数为0.889。

1.2.3 亚健康评定量表 本研究采用亚健康评定量表评估新护士的亚健康状况。源量表由许军等[14]于2011年编制，用于评估普通人群的亚健康状况，量表Cronbachα系数为0.917。李秀英[15]于2012年将该量表用于护士群体中，测得Cronbachα系数为0.924。该量表包括生理亚健康（15个条目）、心理亚健康（13个条目）、社会亚健康（11个条目），共3个维度39个条目。均采用Likert 5级评分法，从非常差～非常好依次赋值1～5分。为方便比较，计算各维度转化分，维度转化分=（维度原始粗分－维度理论最低分）/（维度理论最高分－维度理论最低分）×100%。维度转化得分越高，表明受试对象该维度健康状况越好。本研究中该量表Cronbachα系数为0.939。

1.2.4 中文版护士留职意愿问卷 采用中文版护士留职意愿问卷评估新护士的留职意愿现状。源量表由Turnley[16]于1998年编制，用于评估国外员工和护士的留职意愿，量表的Cronbachα系数为0.860。中文版由陶红等[12]2010年翻译及跨文化调适，用于评估我国护士的留职意愿，量表的Cronbachα系数为0.766。该量表为单维度，包括6个条目，采用Likert 5级评分法，由低到高依次赋值1～5分。总分6～30分，分数越高，表明受试对象的留职意愿越强，本研究中测得该量表Cronbachα系数为0.831。

1.3 资料收集 本研究采用问卷调查法，经过各医院护理部及各科护士长同意，由受过统一指导培训的4名研究者利用各科室晨会、业务学习时间，向符合条件的受试对象解释研究目的和意义，征得其知情同意后，通过微信二维码及电子链接的方式让其当场扫描或者点击链接填写电子版问卷（https://www.wjx.cn/jq/101175491.aspx）。问卷由受试对象自行填写，全部回答完毕后当场提交，同一IP地址仅能填写提交1次。共回收问卷366份，其中有效问卷341份，有效回收率为93.2%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0以及AMOS 22.0分析数据，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差描述；计数资料采用频数、构成比描述；采用Pearson相关性分析检验新护士留职意愿与职业适应能力及亚健康状况的相关性；采用AMOS 22.0建立结构方程模型，分析新护士亚健康状况在职业适应能力与留职意愿之间的中介作用，采用Bootstrap自助抽样法重复抽样5 000次检验亚健康状况的中介效应，采用最大似然法进行参数估计；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 341名新护士中，年龄20～29（23.71±1.56）岁；其中男性39名（11.4%），女性302名（88.6%）；学历：专科157名（46.0%），本科170名（49.9%），硕士14名（4.1%）；多为非本地户口，188名（55.1%）；聘用形式以合同护士居多，222名（65.1%）；目前所在科室：内科71名（20.8%），外科81名（23.8%），急诊科35名（10.3%），ICU 63名（18.5%），手术室22名（6.5%），妇科、儿科31名（9.0%）、其他（消毒供应中心、静配中心、门诊、感染性疾病科）38名（11.1%）。

2.2 本组新护士职业适应能力、亚健康状况及留职意愿得分情况 本组新护士职业适应能力、亚健康状况及留职意愿总分分别为（103.72±13.76）分、（72.79±14.07）分、（23.89±3.65）分，各维度得分见表1。

2.3 本组新护士留职意愿与职业适应能力、亚健康状况的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，本组新护士职业适应能力与亚健康状况总分呈正相关（r=0.685，P＜0.01）；留职意愿与亚健康状况总分呈正相关（r=0.566，P＜0.01）；留职意愿与职业适应能力总分呈正相关（r=0.438，P＜0.01）。见表2。

表1 本组新护士职业适应能力、亚健康状况及留职意愿得分情况（n=341，±S，分）

表1 本组新护士职业适应能力、亚健康状况及留职意愿得分情况（n=341，±S，分）

项目职业适应能力总分工作沟通能力职业学习能力情绪调节能力组织协同能力生涯发展能力亚健康状况总分生理亚健康心理亚健康社会亚健康护士留职意愿总分条目数20 4 4 4 4 4 39 15 13 11 6得分范围20～140 4～28 4～28 4～28 4～28 4～28 0～100 0～100 0～100 0～100 6～30得分103.72±13.76 20.63±3.65 19.70±3.70 22.68±3.92 23.69±3.32 17.02±3.73 72.79±14.07 74.45±15.34 70.86±15.89 72.78±14.49 23.89±3.65条目均分5.11±0.76 5.16±0.91 4.92±0.92 5.67±0.98 5.92±0.83 3.85±1.49 3.91±0.56 3.98±0.61 3.83±0.64 3.91±0.58 3.98±0.61

表2 新护士职业适应能力、亚健康状况与留职意愿的相关性分析（n=341，r）

2.4 本组新护士亚健康状况在职业适应能力与留职意愿间的中介效应 采用Harman单因素检验对3个问卷的全部测量项目进行未旋转的探索性因素分析，结果显示，共提取出9个特征值＞1的公因子，第1个公因子对总变量的解释率为36.9%，低于临界值40%，表明研究数据无严重的共同方法偏差。

采用AMOS 22.0软件以新护士留职意愿为因变量，职业适应能力为自变量，亚健康状况为中介变量建立研究假设模型，采用最大似然法进行参数限定估计，初始模型拟合指标不理想，见表3。根据模型反馈修正指数（modification index，MI）对假设模型进行拟合修正，最终得到拟合较好的模型，如图1。修正后的拟合指标均在可接受范围内[17]：卡方/自由度（normed chi-square，χ2/df）=1.73，适配度指标（goodness-of-fit index，GFI）=0.955，调整后适配度指数（adjusted GFI，AGFI）=0.929，比较适配指数（comparative-fit index，CFI）=0.981，规准适配指数（normed fit index，NFI）=0.956，增值适配指数（incremental fit index，IFI）=0.978，非规准适配指数（tucker-lewis index，TLI）=0.970，渐进残差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.046，表明修正后的模型成立。采用Bootstrap自助抽样法进行中介效应检验，结果显示，职业适应能力对新护士留职意愿有正向预测作用（β=0.240，P＜0.05）；亚健康状况对新护士留职意愿有正向预测作用（β=0.430，P＜0.05）；亚健康状况在职业适应能力与新护士留职意愿之间存在部分中介作用，其中介作用值为38.3%（0.890×0.430=0.383），总效应值为62.3%（0.240+0.890×0.430=0.623）。变量间相互效应见表4。

表3 新护士亚健康状况的中介效应模型拟合指数

图1 新护士亚健康状况在职业适应能力与留职意愿间的中介效应模型（标准化）

表4 中介模型变量间的相互效应（标准化）

3 讨论

3.1 本组新护士职业适应能力、亚健康状况、留职意愿均处于中等偏上水平 本研究结果显示，本组新护士的职业适应能力总分为（103.72±13.76）分，与量表总分中间值80.00分相比，处于中等偏上水平，高于罗懋等[9]2018年对新护士的调查结果，可能与近年来新护士入职教育不断规范有关。本研究结果表明本组新护士在入职后能够表现出较好的职业适应能力，但仍存在可上升空间。究其原因，我国高等教育越来越重视对学生的职业指导教育，新护士在校期间进行的职业生涯指导课程，对其自身在护理行业的发展能够产生清晰的认知，进而提高其专业满意度[18]。但新护士进入临床后必然要经历学习、调整、适应新环境的过渡过程[7]，不能有效实现理论与实践的结合是影响其充分适应新环境和工作的原因之一[19-20]，故其职业适应能力仍存在上升空间。

本组新护士亚健康状况总分为（72.79±14.07）分，高于许军等[21]建立的城镇居民亚健康常模（67.38±12.15）分，处于中等偏上水平，与国内学者调查结果一致[3-4]。究其原因，新护士正值青年期，有较好的身体状况，在进入临床后有充沛的体力、精力来应对护理工作，故出现困扰身体健康的问题相对较少。同时可能与本研究所调查医院均积极推行磁性护理建设，通过设置护士心理咨询门诊、开办心理讲座等方式加强了对新护士的心理建设，帮助其在工作中以积极的状态面对临床工作中遇到的压力与挫折[20]，从而提升其健康状况。此外，本研究所调查对象均为院校毕业3年内的新护士，处于从学校到临床的过渡适应阶段，未婚者居多，面临的工作与家庭冲突较少[22]，故社会压力相对较小，因此新护士整体健康状况相对较好。

本研究结果显示，本组新护士留职意愿条目均分为（3.98±0.61）分，与条目赋值中间值3.00分相比，处于中等偏上水平，与章馨曼等[10]研究结果类似，说明新护士对护理工作的认同感有所提升，愿意从事护理行业。可能与护理学科的进步以及护理事业被重视程度提高有关，此外，新护士在工作初期对护理行业前景充满希望，工作热情往往较高，这也一定程度上提高了其留职意愿水平[10]。

3.2 本组新护士留职意愿与职业适应能力、亚健康状况均呈正相关，亚健康状况与职业适应能力呈正相关 本研究结果显示，本组新护士的职业适应能力与留职意愿呈正相关（r=0.438，P＜0.01），即新护士职业适应能力越强，其留职意愿越强；与杜吉利[23]研究结果类似。职业适应能力是新护士面对和解决入职后适应不良的一种现实能力，依据生涯建构理论，职业适应能力强的新护士应对职业环境变化的心理资源越好，有能力不断地去适应新的环境和变化，从而实现与新组织的平衡，增强其留职意愿[24]。

本组新护士亚健康状况与留职意愿呈正相关（r=0.566，P＜0.01），即新护士健康状况越好，其留职意愿越强；与Austin等[25]研究结果相似。新护士健康状况与其在进入职场时感受到的职业压力有直接影响，也与其采取的应对策略密切相关。拥有良好健康状况的个体面对压力时往往能采取积极的应对方式，有效减轻新护士在过渡阶段因职业压力带来的负面影响，从而提高留职意愿。此外，健康状况好的新护士,在工作中获得的积极体验多，其工作满足感和享受感就越高[26]，因而留职意愿也就越强。

本组新护士职业适应能力与亚健康状况总分呈正相关（r=0.685，P＜0.01），即新护士职业适应能力越强，其健康状况越好。职业适应能力是个体获取职业成功的关键因素，能够作为一种心理资源在职业环境变化过程中做出职业选择[6]，职业适应能力越差的个体，其应对新环境所需具备的心理资源有限[24]，对环境的调控和适应也就越差，从而导致适应障碍，陷入自我否定、怀疑的消极心态，长久得不到解决，就容易出现活力降低、功能减退等亚健康症状。

3.3 新护士亚健康状况在职业适应能力对留职意愿的影响中存在部分中介效应 本研究结果显示，新护士职业适应能力对其留职意愿有正向预测作用（β=0.240，P＜0.01），新护士亚健康状况在职业适应能力与留职意愿之间起部分中介作用（β=0.623，P＜0.01）。即职业适应能力不仅对新护士留职意愿有直接预测作用，还可以通过亚健康状况间接预测留职意愿水平。究其原因，新护士进入临床后工作压力及工作强度大大提高，处于精神、身体资源消耗的阶段，若缺乏一定的职业适应能力，就容易出现精力损耗和健康问题。而职业适应能力较强的个体往往具备较强的抗压能力，能够以乐观积极的态度努力适应工作要求，从而减少心理困扰[27]，增强留职动机。亚健康状况作为中介变量进一步支持了明尼苏达工作适应理论，该理论认为个人在工作情境中若能达到人境合一，就能良好适应，留职意愿也就更高。健康状况是身体、心理和社会与周围环境是否适应良好的直接表现，国内外多项研究成果[5，25，28-29]直接或间接表明了护士健康状况对留职意愿的正向预测作用。作为新护士，其健康状况越好，表明其与工作环境愈符合，故留职意愿也就越高，因此亚健康状况能够作为中间变量在职业适应能力与留职意愿之间起到部分中介作用。

建议护理管理者及教育者重视新护士职业适应能力、亚健康状况与留职意愿之间的关系，从院校及医院两方面采取相应措施提高新护士的职业适应能力，改善其亚健康状况，从而提高新护士的留职意愿，减少护理人才流失。（1）护理管理者及教育者需加强对新护士职业适应能力的培养，健全院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的新护士培养体系，提高新护士自身专业能力。在校教育阶段开展职业适应能力的相关课程，搭建虚拟仿真教学平台开展新型护理教学模式[30]，制定阶段性实习教学计划，以帮助新护士在进入临床前能够对工作环境、工作任务等有清晰的认知，提高新护士职业适应能力；护理管理者需建立支持性反馈环境[6]，及时获知新护士在工作环境遇到的适应问题，并针对适应能力较差的群体制定对策。同时，完善新护士毕业后教育及继续教育不同阶段的培养方案，真正促进新护士职业适应能力的提升。（2）健康状况的干预需要涉及生理、心理及社会健康三方面，院校方面可开展职业健康教育的相关课程，进行挫折教育，组织素质拓展训练，提高新护士抗压能力，督促其养成健康促进生活方式[26]。此外，护理管理者在进行人力资源管理时，应考虑新护士的健康促进，合理配置人力，减轻新护士身心压力[26]；及时对新护士进行心理健康建设，如心理咨询、正念疗法等[29]；实施人文管理，为新护士营造稳定、健康的工作组织氛围，通过开展经验分享交流、座谈会、团队建设等方式提高支持性资源，以帮助新护士提升总体健康水平，从而减少新护士离职率。

4 本研究的不足

本研究的不足之处在于仅采用横断面研究，未进行纵向设计，不能明确变量间的因果关系；研究对象均来自三级综合性医院，抽样范围及地域有限，结果可能会产生一定偏倚，今后研究可结合横向与纵向研究，在不同级别医院进行多中心、大样本调查，以验证结论的有效性和科学性。