肠内营养半固化对管饲喂养患者胃肠道耐受性影响的Meta分析

李晨曦，沈梅芬

（苏州大学附属第一医院 神经外科，江苏 苏州215000）

肠内营养是指通过胃肠道提供人体新陈代谢所需的各种营养物质的营养支持模式[1]，目前已被指南推荐为危重患者的最佳营养支持方式[2]，也是最主要的能量来源。虽然肠内营养的使用已非常普遍，但腹泻、腹胀、呕吐等胃肠道不耐受现象仍非常多见[3]，其发生率为41.7%～73.6%[4]。调查显示，13.3%的管饲喂养患者由于胃肠道不耐受导致喂养不足[5]。半固化的概念最初是由日本学者提出的[6]，即通过鼻饲管注入果胶等物质，使果胶和液体营养液在胃内混合成半固化乳糜状，接近经胃研磨过的食糜状态，更符合正常人体需求。已有部分研究报道半固化喂养可以改善患者腹泻，减少住院时间等[7-10]，但由于干预对象、干预方案等不同，研究结果具有差异。国内目前尚无有关这一主题的系统评价报道，国外仅有Kokura等[11]对相关文献进行了系统评价，发现半固化喂养仅对降低反流的发生有意义，但其所纳入文章及评价指标较少。因此，本研究旨在系统回顾国内外数据库，进一步评价肠内营养半固化对管饲喂养患者胃肠道耐受性的影响，以期为临床实践提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究设计：肠内营养半固化对管饲喂养患者胃肠道功能影响的随机对照试验，语言限制为中文和英文。（2）研究对象：年龄≥18岁，经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘等方式注入肠内营养液获取每日所需能量，排除伴有严重胃肠道疾病的患者。（3）干预措施：实验组为肠内营养液半固化喂养，对照组仅接受肠内营养液常规喂养。（4）结局指标：主要结局指标包括腹泻、呕吐、腹胀发生率，次要结局指标包括住院时间、ICU住院时间、30 d死亡率。

1.1.2 排除标准 个案、会议摘要、综述、重复发表或数据不全的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索英文数据库包括PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library，中文数据库包括知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库。英文检索词为（pectins OR semisolid）And（enteral nutrition OR enteral Feeding OR tube feeding OR gastric feeding tubes），中文检索词为（半固化OR果胶）And（肠内营养OR鼻饲OR管饲）。检索时限为建库至2020年5月。检索策略采用主题词和自由词相结合的方式，以PubMed为例，见图1。

图1 PubMed数据库检索策略

1.3 文献质量评价与资料提取 由2名研究人员根据纳入和排除标准独立检索并筛选文献，采用Cochrane Handbook 5.1.0版提供的偏倚分析评估工具对文献进行质量评价[12]。主要包括7个方面：（1）随机分配方法；（2）分配方案隐藏；（3）对研究对象、治疗方案实施者采用盲法；（4）对研究结果测量者采用盲法；（5）结果数据的完整性；（6）选择性报道研究结果；（7）其他偏倚来源。文献筛选及质量评价由2名研究员独立完成，若产生意见分歧，则讨论解决或请求第3名研究员仲裁。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，（1）效应量合并：采用均方差（WMD）及95%CI评估连续性变量，采用风险比（RR）及95%CI评估二分类变量。（2）异质性检验：采用χ2检验分析研究结果的异质性，并结合I2值判断异质性大小，若I2≤50%，P≥0.1，则认为研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2＞50%，P＜0.1则认为研究间异质性较大，采用敏感性分析逐一排除异质性来源后，采用固定效应模型进行分析，若结果仍然存在异质性，则用随机效应模型进行分析。采用漏斗图对纳入文献进行发表偏倚评价。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献484篇，去除重复文献46篇。经过筛选后，最终纳入文献7篇，其中中文文献2篇，英文文献5篇。文献筛选流程图见图2。

图2 文献的筛选流程

2.2 纳入文献基本情况及方法学质量评价 纳入分析的7篇文献样本量为27 198例，总样本量为713例，其中实验组342例，对照组371例。纳入文献的基本特征和方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 主要指标

2.3.1 腹泻发生率 6篇文献报告了肠内营养半固化对管饲喂养患者腹泻发生率的影响[7-10，13，15]，各研究间无明显异质性（χ2=3.97，P=0.55，I2=0%），采用固定效应模型分析。研究结果显示，肠内营养半固化能够降低管饲喂养患者的腹泻发生率，差异有统计学意义（RR=0.31，95%CI：0.19～0.52，P＜0.01）。见图3。

图3 肠内营养半固化对患者腹泻发生率的影响

2.3.2 呕吐发生率 4篇文献报告了肠内营养半固化对管饲喂养患者呕吐发生率的影响[7-10]，各研究间无明显异质性（χ2=0.55，P=0.91，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示，肠内营养半固化能够降低管饲喂养患者呕吐发生率，差异有统计学意义（RR=0.39，95%CI:0.18～0.84，P=0.02）。见图4。

图4 肠内营养半固化对患者呕吐发生率的影响

2.3.3 腹胀发生率 3篇文献报告了肠内营养半固化对管饲喂养患者腹胀发生率的影响[7-10]，各研究间无明显异质性（χ2=1.67，P=0.43，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示，肠内营养半固化能够降低管饲喂养患者的腹胀发生率，差异有统计学意义（RR=0.47，95%CI:0.24～0.92，P=0.03），见图5。

图5 肠内营养半固化对患者腹胀发生率的影响

2.4 次要指标

2.4.1 住院时间 3篇文献报告了肠内营养半固化对管饲喂养患者住院时间的影响[9，14-15]，分析显示，各研究间的异质性较高（P=0.12，I2=54%），对纳入的研究进行敏感性分析，发现Lu等[14]研究是异质性来源，可能是因为该研究样本量较少，质量不高，剔除过后各研究间不存在异质性（χ2=0.94，P=0.33，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析，结果显示，肠内营养半固化能够减少管饲喂养患者的住院时间，差异有统计学意义（WMD=-7.14，95%CI:-10.3～-3.97，P＜0.01）。

2.4.2 ICU住院时间 2篇文献报告了对ICU住院时 间 的 影 响[9，14]，异 质 性 不 高（χ2=1.78，P=0.18，I2=44%），采用固定效应模型分析。结果显示，肠内营养半固化可以减少ICU住院时间，差异有统计学意义（WMD=-3.16，95%CI:-6.74～-0.48，P=0.02）。

2.4.3 30 d死亡率 3篇文献报告了肠内营养半固化对30 d死亡率的影响[9，14-15]，各研究间的异质性不高（χ2=2.11，P=0.35，I2=5%），采用固定效应模型分析。研究结果显示，差异无统计学意义（RR=0.55，95%CI:0.18～1.56，P=0.26）。

表2 次要指标Meta分析结果

2.5 敏感性分析 采用敏感性分析评价Meta分析结果是否稳定可靠，因此对主要结局指标腹泻、呕吐、腹胀的发生率，逐一剔除纳入的单个研究进行分析，结果显示各研究的合并效应量未发生明显变化。说明本研究的Meta分析结果比较稳定可靠。

2.6 发表偏倚评估 将主要结局指标腹泻发生率采用漏斗图分析评价发表偏倚，所纳入的6项研究均在95%可信区间内，漏斗图基本对称，无明显发表偏倚，见图6。

图6 肠内营养半固化降低患者腹泻发生率所纳入研究的漏斗图

3 讨论

3.1 肠内营养半固化可以降低患者腹泻的发生率

本研究通过对相关文献进行Meta分析，结果发现，肠内营养半固化可以显著降低患者腹泻发生率。这与邵小平等[7]，Xi等[9]研究结果一致。有研究报道，在应用肠内营养支持治疗的患者中，腹泻的发生率为2%～95%[16]。患者发生腹泻后一方面会导致营养物质的吸收减少，另一方面医生会考虑暂时暂停使用营养液或更换营养液种类，因此，腹泻直接导致患者营养摄入不足，影响疾病恢复。半固化肠内营养减少患者腹泻的发生可能与添加的果胶有关。果胶是水溶性膳食纤维的一种，膳食纤维已被证明可以在保护肠道功能，提高肠道耐受性等方面发挥多种作用[17]。一方面果胶在肠道内被分解成短链脂肪酸，为肠道上皮细胞提供能量，促进肠黏膜的生长[18]。另一方面，结肠在吸收短链脂肪酸之后，可以加强肠道黏膜的Na+-H+交换，促进Na+和水分吸收，减少粪便含水量，改善腹泻症状[19]。半固化肠内营养改善患者腹泻的同时，也能为护理人员减轻腹泻带来的工作量。但是否可以降低皮炎、水电解质失衡等腹泻相关并发症的发生率，目前仍未见到相关报道，后续需要开展大规模的临床试验进一步证明其有效性。

3.2 肠内营养半固化可以降低患者呕吐的发生率

本研究纳入了4篇与患者呕吐相关研究，结果显示，肠内营养半固化可以降低呕吐的发生率。患者呕吐的发生有多种原因，其一为危重患者容易发生胃肠道功能障碍，胃动力降低，而普通营养液呈稀状液体，危重患者处于仰卧状态时更容易发生胃反流，从而造成呕吐[20]。国外一项Meta分析表明，肠内营养半固化可以明显降低反流的发生率[11]。可能是因为果胶作为一种植物添加剂，可以在不改变营养液成分的前提下，与其中的钙离子很好的结合，形成半固体化，达到类似于食物经过胃内研磨的食糜状态，减少了反流的发生，从而降低呕吐的发生率，这也更符合人体消化吸收的生理特点[10]。但是由于胃排空延迟，患者易发生胃潴留，而半固化喂养方式有可能会延长食物在胃内的排空时间，是否会增加胃潴留的发生率，目前尚未有明确的结论。而且所纳入的文献研究对象多为综合ICU患者，因此，结果可能不适用于所有疾病患者，接下来可开展针对性的试验，具体分析半固化肠内营养对各类患者的作用效果。

3.3 肠内营养半固化可以减轻患者腹胀的发生率

肠道不耐受是肠内营养支持过程中最常见的并发症，其发生率可达到41.7%～73.6%[4]，其中，腹胀的发生率可达12.2%[16]。本研究通过纳入3篇文献进行Meta分析，结果显示，肠内营养半固化对减轻患者腹胀的发生有意义。首先，果胶在肠道内被分解为短链脂肪酸，其产生的酸性代谢产物能降低肠道pH值，促进肠道益生菌的繁殖，同时还可以减少细菌移位以及外源性致病菌的生长[21]。而益生菌又可以改善肠道供血，促进肠道蠕动，从而减少腹胀的发生[22]。但龙跃等[23]研究表示,早期添加果胶的肠内滋养型喂养可以降低其他不耐受，如呕吐腹泻等的发生率，但对腹胀无明显改善作用。这可能因为腹胀的原因多样，不同研究对象，疾病特点不同，喂养方案，比如营养液种类及剂量的不同均会造成结果的差异。而且本研究纳入文献较少，仅3篇文献对腹胀的发生进行了描述，因此结果可能会产生偏倚，应辩证看待，后续可开展更大规模的随机对照实验进一步证明半固化喂养对降低腹胀发生的有效性。

3.4 肠内营养半固化可以减少患者住院时间，但对30 d死亡率无显著影响 本研究结果显示，肠内营养半固化相比液体营养液喂养可以降低患者ICU住院时间及总住院时间，对30 d死亡率无显著影响。这与TohYoon等[15]研究一致。首先肠内营养半固化可以减少患者腹泻、呕吐、腹胀等肠道不耐受发生，从而降低营养达标时间[24]。由于疾病影响，患者能量消耗和营养需求增加，若不能及时补充，将会导致负氮平衡，自身代谢紊乱等一系列并发症[25]。而肠内营养半固化能使患者尽快达到目标喂养量，充足的营养支持是促进患者康复的基本保障[9]。同时，有研究报道，肠内营养半固化可以减少应激性高血糖的发生，降低患者吸入性肺炎等感染性疾病的发生率，减少机械通气时间，进而减少住院时间[13，15]。然而本研究纳入3篇文献进行Meta分析的结果显示，肠内营养半固化对降低30 d死亡率并没有显著作用。可能是因为疾病严重程度不同，肠内营养支持对于患者30 d内的转归无法起到决定性作用，且本研究纳入的文献较少，结论具有局限性，后续可进行大规模的随机对照实验进一步研究。

4 结论

本研究采用Meta分析的方法对纳入的研究进行整理总结，结果表明半固化肠内营养作为一种简单可行的方式，通过改变营养液在胃中的物理状态，使其更符合人体生理特点，可以降低患者腹泻、腹胀、呕吐的发生率，减少住院时间，但尚未有足够证据证明可以降低30 d死亡率。目前，肠内营养半固化的应用在日本开展的较为广泛，中国仅有初步几项研究，因此本研究通过循证方法分析肠内营养半固化的作用，以期为临床护理实践提供依据。但本研究纳入文献较少，且仅检索了中英文发表的文献，未检索灰色文献，有可能产生漏检。而且目前的研究中对果胶的使用量，输入的速度、时间等问题均不统一，这也是异质性产生的原因之一，因此未来需要开展大样本、高质量的随机对照试验进一步探讨肠内营养半固化的应用效果及安全性等问题，从而为临床实践提供更多可靠证据。