安静时间对住院患者影响的系统评价

周田田，王清，黄萍，陈雁

（南京大学医学院附属鼓楼医院a.急诊科；b.护理部，江苏 南京210008）

医院是患者诊疗及医务人员工作的场所，噪声污染受到越来越多的关注。国内外调查[1-2]显示，医院内噪声等效声级约在55～75 dB，显著高于世界卫生组织（WHO）[3]以及《中华人民共和国国家标准声环境质量标准》[4]提出的最高限定值[昼间≤40 dB（A），夜间≤30 dB（A）]。噪声不仅增加人不舒适、烦躁、受干扰的感觉，甚至可引起内分泌及心血管反应等生理问题，严重影响患者的情绪状态和睡眠质量，不利于患者康复[5-6]。随着优质护理服务的深入推进，改善患者就医体验成为优质护理服务的重要目标之一。国内外专家聚焦改善医院噪音，采取了改变环境设施、开展“安静时间”主题活动、强化人员管理、建立健全相关制度流程、加强患者教育与对外宣传等措施，其中“安静时间”是一项有意义的干预措施，是指在规定时间内，医患双方均应遵守规定，减少探视与医疗护理工作，达到保持安静的目的[7]。目前关于安静时间的相关研究较少，部分研究集中在重症监护单元，尚无研究系统评价安静时间与患者获益的研究，因此，本研究对安静时间干预的具体时间、干预内容等进行系统分析，旨在为病房开展安静时间干预提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、ScienceDirect、Scopus数据库。检索时限为建库至2020年7月。中文检索词为：“静音时间/安静时间/安静干预/降低噪音/降低噪声/噪音”、“住院患者/病区患者/在院患者”。英文检索词为：“quiettime/quiet intervention/reduce noise/noise”“inpatients/patients in wards/patients in hospital”，检索策略以PubMed为例，见图1。

图1 PubMed检索策略

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 （1）国内外公开发表的文献；（2）文献类型为干预性研究；（3）研究对象为所有成人住院患者；（4）干预措施为实施安静时间干预；（5）结局指标包括至少1项为患者获益的指标，包括噪音声级水平、睡眠情况、满意度等；（6）文献语种为英文、中文。

1.2.2 文献排除标准 （1）重复数据发表或重复收录的文献（结局指标相同保留1篇）；（2）通过各种途径无法获取全文或无法提取完整信息的文献；（3）质量等级为C级的文献。

1.3 文献筛选与数据提取 采用Note Express软件进行文献管理，根据文献的纳入和排除标准。由2名研究者分别单独对检索出文献的文题和摘要进行阅读，筛选出符合要求的文章，再阅读全文进行筛选，提取文献信息。提取内容如下：研究设计类型、研究对象、安静时间的设置、干预措施、测评指标及研究结果等。本系统评价由于部分研究异质性大（测量工具、结局指标的表述等不同），只对安静时间干预对降低病房噪音水平进行Meta分析，其余采用定性描述的方法对上述提取的信息进行描述和综合。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）对类实验性研究的质量评价工具[8]，由2名研究者单独对纳入的文献进行评价，在完成评价后，2名研究者就评价结果进行讨论，如有分歧，咨询第3名研究者，最终达成一致。评价内容共包括9项，每项以“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”进行评价。纳入研究若完全满足上述标准，其质量等级为A级；如果部分符合上述质量标准，其质量等级为B级；如果完全不符合，其质量等级为C级。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，计量资料采用加权均数差（MD）及其95%可信区间表示。通过卡方检验判断各研究间是否存在异质性，并对效应值进行异质性分析，对研究间存在统计学异质性（P<0.1，I2≥50%）的，采用随机效应模型合并效应量，对于异质性过于明显，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库初步检索共获得文献323篇，其中英文238篇，中文85篇。采用NoteExpress软件剔除重复题录57篇，初步纳入266篇文献。根据筛选标准，阅读文题和摘要后，排除文献241篇，初步纳入25篇文献并下载全文，经全文阅读后，最终筛选出10篇文献纳入系统评价。文献筛选流程见图2。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的10篇文献均为类实验性研究，其中3项研究在内科重症监护室中[9-11]；3项研究在外科重症监护室中[12-14]；3项研究在普通病房中[15-17]，1项研究在综合ICU中，涵盖的患者包括神经内科患者、心内科患者、神经外科患者、骨科患者[18]。研究采用的测评指标主要包括2大类，一类是主观指标，包括患者感知及满意度；另一类是客观评价，包括噪音声级水平、睡眠情况、镇静剂使用及生理指标。纳入研究的基本特征见表1。

图2 文献筛选流程

2.3 纳入文献的质量评价 纳入的10篇文献中，在基线资料方面，3项研究的组间基线可比性不清楚[14，17-18]，1项研究组间基线无可比性[9]；在干预措施方面，2项研究在除了要验证的干预措施外[12，16]，各组接受的其他措施表述不清楚。在结局指标测评方面，6项研究干预前后未实施多元化测量[10，12，14，16-18]，测量指标单一。纳入文献采用Cochrane协作网偏倚风险评价标准进行偏倚风险评价，纳入的10篇文献质量等级均为B，纳入研究的质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.4 安静时间实施的时间段与干预措施 本次系统评价发现，10项研究的安静时间设置不全相同，主要集中在以下时间段：（1）14：00-16：00[9，11，17-18]；（2）15:00-17:00[14]；（3）22：00-6：00[16]；（4）23：00-5：00[10，12-13]；（5）00:00-5:00[17]；（6）2:00-4:00[9，11]；（7）3:00-5:00[14]，其中有6项研究为每日进行1次安静时间干预[10，12-13，15-16，18]，4项研究为每日进行2次安静时间干预[9，11，14，17]。干预措施主 要涵 盖调暗病房灯光、降低交谈及仪器报警声、张贴“安静时间”告示、安装噪音监测仪、提供眼罩和耳塞、限制访客及医疗护理措施最少化等。

2.5 安静时间干预对病房噪音及患者影响

2.5.1 安静时间干预对降低病房噪音的影响 5项研究对声音水平进行了测量[12-15，17]，声音范围为49.7～62.2 dB。对其中4项研究合并分析，研究间存在异质性（P<0.001，I2=93%），采用随机效应模型。结果显示，实施安静时间干预的声音水平明显低于对照组[MD=-7.92，95%CI（-11.04，-4.80），P<0.001]，见图3。

图3 安静时间干预对降低病房噪音水平的Meta分析

2.5.2 安静时间干预对患者睡眠的影响 6项研究通过睡眠问卷或睡眠评估量表对患者睡眠情况进行了测评[9-12，16-17]，其中，3项研究结果表明实施安静时间干预对改善患者睡眠有意义 （P<0.05）[9-10，12]，Olson等[9]将安静时间干预与正常期间的睡眠频率进行比较，发现患者入睡的总概率是正常期间的1.5倍，认为降低ICU中的声音水平会增加患者能够入睡的可能性。Dennis等[11]发现安静时间干预下患者入睡的可能性是前半小时的4倍，安静时间干预可以改善患者的休息情况。然而，另外3项研究则显示实施安静时间对改善患者睡眠状况意义不大[11,16-17]。

2.5.3 安静时间干预对患者的其他益处 除了降低噪音与改善睡眠情况外，有研究还指出了安静时间干预的其他一些临床益处，包括减少镇静剂的使用，减少谵妄的发生，对患者生理参数和自我感知噪音减少方面的积极影响等。McAndrew等[18]研究发现，在安静的时间干预后24 h内，患者接受镇静剂的量较少（P=0.045），干预前后患者的呼吸频率也有显著差异（P=0.035）。Dennis等[11]研究显示，干预前后，谵妄发生率存在显著差异（P=0.02），干预组使用的睡眠诱导药物明显减少（P<0.001），患者感知噪音明显减少。

3 讨论

3.1 安静时间干预可从整体上降低住院环境的噪音水平 安静时间干预在降低病房噪音，改善病房环境方面具有一定的效果。5项研究结果显示[12-15，17]，安静时间干预后噪音水平明显下降，差异有统计学意义（P<0.001），但依然高于WHO及《中华人民共和国国家标准声环境质量标准》建议的分贝值[3-4]。安静时间干预期间并未按照标准降低电话、仪器报警等声音的分贝，研究中部分病房使用的噪音监测仪，也是在超过60 dBA时闪烁警告灯。贺芳等[19]建议使用具有视觉反馈功能噪声计测量音量，当声音水平>45 dB时，仪表变成红色，以提醒工作人员保持环境安静。因此，按照国内外标准降低病房的噪音水平至关重要。

3.2 安静时间干预可一定程度上改善住院患者的睡眠状况 安静时间干预对睡眠影响方面，3项对重症监护室患者的研究显示，实施安静时间干预对改善患者睡眠有意义（P<0.05）[9-10，12]。 噪声是一种恶性刺激，可增加体内肾上腺素及血管紧张素浓度，使血管收缩、血压升高，对心血管、睡眠等会产生不良影响[20-21]。Chahraoui等[22]质性研究表明，45%的ICU患者会因为噪声难以入睡或者睡眠紊乱。频繁的觉醒，会导致患者的睡眠时相发生改变，对促进患者体力恢复和伤口愈合有很大的影响[23]。重症患者作为特殊人群，更需要充足的高质量睡眠以促进疾病恢复。但是，另外3项研究则显示实施安静时间对改善患者睡眠状况意义不大[11，16-17]，安静时间干预在有效改善患者睡眠质量方面的证据尚不充分。因此，根据研究结果的异质性，仅靠安静时间进行干预不足以显著改善患者的睡眠质量，国内在实施安静时间干预以提高患者的睡眠质量时，应与其他有效措施联合实施，保证患者睡眠水平的提高。

3.3 安静时间干预对住院患者的其他方面有积极影响 安静时间干预对减少镇静剂的使用、减少谵妄的发生、患者生理参数和自我感知噪音减少等方面有积极影响。安静时间干预后，患者使用镇静剂的频率降低，这将有助于机械通气患者早期脱机，从而减少患者在ICU的停留时间。另外，持续使用镇静剂会增加在ICU患者发生谵妄的可能性，因此，减少外部刺激及较少的睡眠中断可有助于减少谵妄的发生。较高的噪音和照明水平会增加人的压力水平，持续的噪音与心动过速有关，并对人的行为产生负面影响[24]。因此，光照强度的降低可以给患者带来更舒适的体验。

3.4 局限性 本研究尚存在3方面局限性：（1）为确保系统评价的质量，本研究纳入研究类型仅为类实验性研究，将观察性研究排除，可能存在选择偏倚。（2）本系统评价各项研究之间异质性较大，在样本的基线、方法学上仍存在差异，所选择的安静时间、采用的干预措施、测量指标等均存在差异，可能造成最终结局指标有所误差。（3）由于只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献检索不全而导致的发表偏倚。因此，未来仍需大样本量、高质量干预性研究来探究安静时间干预对降低病房噪音及患者获益方面的效果。

4 结论

安静时间干预有利于降低病房噪音水平，对患者睡眠等方面有一定的积极影响。但从研究中来看，安静时间的实施时间各不相同，实施次数与干预措施也不全相同，研究者需综合考虑患者疾病特点、治疗需要及患者偏好等采取个性化的安静时间干预。另外，受纳入研究数量和质量的限制，部分结局指标无法合并，研究结论还有待更多的实证研究加以验证，以期为病房开展安静时间干预提供循证依据。