经皮穴位电刺激通过抑制炎性反应缓解老年患者肺癌根治术后疲劳综合征

王鹏浩 孟宪慧

河南省胸科医院手术室，郑州 450008

术后疲劳综合症（postoperative fatigue syndrome，POFS）是一种令人不愉快的痛苦症状，常对患者的生活质量产生重大不良影响。POFS可能是手术后的常见并发症，可导致患者自理能力的恢复延迟，增加医疗服务成本，给患者自身、家庭、医院和社会带来沉重负担。POFS发生的因素有多种术式、麻醉方法及术后机体功能恢复情况等［1］。中医认为POFS的基本病理机制是元气亏虚、本虚标实。临床上医师常以培元固本为主，配以调补结合［2］。针灸是祖国医学的一大分支，在防治疾病中已有数千年的成熟经验。而近年来发展起来的一种新型针灸方式，经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）或“无针针灸”是一种简便、无创的针灸替代疗法，通过将电极垫粘贴在穴位上而不是用针刺皮肤，它结合了针刺和经皮电神经刺激的优点。TEAS可用更少的麻醉药达到更好的疗效。研究表明，TEAS可减轻手术患者炎性反应［3］。另外，TEAS在运动性疲劳的缓解及运动能力的提高等方面具有较好的疗效［4］。肺癌根治术是本院常规开展的一种术式，目前已取得了较好的效果。本研究拟评估TEAS是否通过抑制炎性反应而缓解老年患者接受肺癌根治术POFS，以期提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月于本院接受诊断并确诊为肺癌的老年患者，最终纳入择期行外科手术治疗患者80例，术式为肺癌根治术。最终被纳入的患者按照电脑随机数字表法分为TEAS组和对照组各40例。年龄范围为65～79岁，体质量指数（BMI）范围为18.0～25.0 kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：重要脏器包括心、肺、肝、肾等发生严重的功能不全；中枢神经系统功能障碍；Ⅱ度及高度房室传导阻滞，高血压、冠心病和糖尿病；术前语言交流及认知障碍；长期服用类固醇药物、糖皮质激素药物；近期有重大手术史；严重视力和听力障碍。剔除标准：围术期发生不良事件如出血量＞600 ml；围术期感染；麻醉时间＞4 h；术后视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）＞3分；再次手术。本研究经本院医学伦理委员会批准，研究开始前取得患者及其家属的同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前30 min，将患者接入手术室，常规连接心电监护，连续监测指端血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）。建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺并置管监测有创动脉血压。全身麻醉诱导后行超声引导下右颈内静脉穿刺置管。手术采用标准的全身麻醉，麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字号H20067040，规格2 ml：2 mg）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字号H20054171，规格1 m1：50μg）0.5μg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字号1802390H6，规格5 ml：50 mg）0.8 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字号H20020511，规格10 ml：20 mg）0.3 mg/kg，待肌松满意、BIS降至40左右时行可视双腔支气管插管入并实施机械通气。采用容量控制通气模式，双侧肺机械通气时潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，单侧肺机械通气时潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率13～15次/min，吸呼比为1∶2。维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），维持气道峰压＜25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧浓度60%～80%。术中麻醉维持采用全凭静脉麻醉维持BIS值40～60。微量泵入丙泊酚（英国阿斯利康制药公司，进口药品注册证号H20080473，规格50 ml：500 mg）4～8 mg/（kg·h），持续静脉输注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg/支）0.25～2.00μg/（kg·min）和右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字号H20090248，规格2 ml∶200μg）0.2μg/（kg·h），间断追加罗库溴铵0.3 mg/kg。术中将平均动脉血压和心率维持在基础值的20%以内，术中电热毯保温。术毕前15 min静脉注射羟考酮（英国HAMOLLIMITED公司，进口药品注册证号H20130314，规格1 ml：10 mg）0.1 mg/kg，缝皮前给予0.25%罗哌卡因（瑞典AstraZeneca AB公司，批准文号H20100106，规格50 mg：10 ml）切口皮下注射。术毕接静脉自控镇痛泵，配方为2.0μg/kg的舒芬太尼注射液用生理盐水稀释至100 ml，参数设置为背景输注量2 ml/h，追加计量为2 ml，锁定时间为15 min。当患者疼痛评分到达4分以上，需要静脉给予舒芬太尼0.05μg/kg进行急救镇痛。待患者自然苏醒、符合指征后拔除气管导管，送入麻醉后恢复室（PACU）。

1.3 干预措施 TEAS组和对照组患者均于麻醉前10 min在双侧的内关穴（PC6）及合谷穴（L14）处贴上电极片，并连接LH202H型韩氏穴位神经刺激仪（北京华卫医药有限责任公司），持续给予电刺激，电刺激参数：疏密波型，频率2～100 Hz，刺激强度约6～10 mA，持续电刺激直至术毕。对照组患者不接受持续电刺激。

1.4 测定两组患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）浓度 分别于术前1 d（T1）、术毕时（T2）、术后3 h（T3）、术后1 d（T4）及术后2 d（T5）时采集患者血液样本，量约3 ml，立即将血样放入无菌EDTA试管中，常温下静置，低温下离心10 min，转速3 500 r/min，离心半径8 cm，留取上清液，将血清等分到聚丙烯试管中，并保存在-80℃的冰箱中，直至进一步测定。血清中的TNF-α及IL-1β浓度由酶联免疫吸附法（ELISA）测定。测定步骤严格依据试剂盒（B&D公司，美国）中说明书进行。

1.5 评价指标 分别于T1、T4及T5评估两组患者视觉模拟疲劳评分（Visual Analogue Fatigue Score，VAFS），使用VAFS滑尺进行评估，其A面用于面向患者，由患者从左至右滑动滑尺，将疲劳程度共分为1～5级；B面朝向测试者，当患者滑动标尺时，测试者读取0～100的刻度值，即为VAFS［5］。

1.6 分析两组患者临床预后的主要指标 记录两组患者PACU停留时间及术后住院时间。记录术后不良反应患者人数，常见的不良反应如恶心、呕吐、窦性心动过缓、窦性心动过速、高血压、低血压、呼吸抑制（呼吸频率＜6次/min或吸纯氧5 L/min时SpO2＜92%）等。计算两组患者术后肺部并发症发生率［6］。

1.7 统计学处理 采用SPSS20.0统计分析软件，所有的统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料采用例（%）进行统计描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。

2 结 果

2.1 两组肺癌患者一般资料比较 两组肺癌患者年龄、性别、BMI、麻醉时间、手术时间、ASA分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组肺癌患者血清TNF-α、IL-1β浓度比较T2～5时，两组肺癌患者血清TNF-α、IL-1β浓度均较T1时明显增高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；T2～5时，TEAS组血清中TNF-α、IL-1β浓度较对照组均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 两组肺癌患者不同时间点VAFS比较 与T1时比较，T4～5时两组肺癌患者VAFS均明显增高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；T4～5时，TEAS组VAFS较对照组均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

2.4 两组肺癌患者主要临床预后指标比较 TEAS组患者术后肺部并发症、PACU停留时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组肺癌患者呼吸抑制、窦性心动过缓、窦性心动过速、高血压、低血压、恶心呕吐等发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表1 两组肺癌患者一般资料比较

表2 两组肺癌患者血清TNF-α、IL-1β浓度比较（±s）

表2 两组肺癌患者血清TNF-α、IL-1β浓度比较（±s）

注：TEAS组于麻醉前10 min经皮电刺激内关穴（PC6）及合谷穴（L14）直至术毕，对照组于相同穴位上贴电极片，不行电刺激；T1为术前1 d，T2为术毕时，T3为术后3 h，T4为术后1 d，T5为术后2 d；TEAS为经皮穴位电刺激，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，IL-1β为白介素-1β；与T1时比较，a P＜0.05

指标TNF-α（ng/L）IL-1β（pg/ml）组别对照组TEAS组t值P值对照组TEAS组t值P值例数40 40 40 40 T1 20.6±2.7 19.7±2.8 1.463 0.147 4.2±0.9 4.3±1.0 0.470 0.640 T2 27.7±3.4a 24.8±2.3a 4.468＜0.001 6.9±2.3a 4.5±2.4a 4.566＜0.001 T3 38.4±3.7a 31.6±3.4a 8.559＜0.001 11.5±2.4a 9.3±2.1a 4.363＜0.001 T4 33.7±2.9a 28.6±3.1a 7.598＜0.001 9.8±2.9a 7.6±2.3a 3.759＜0.001 T5 30.3±2.8a 26.5±2.1a 6.867＜0.001 7.9±1.7a 5.7±1.4a 6.318＜0.001

表3 两组肺癌患者不同时间点VAFS比较（分，±s）

表3 两组肺癌患者不同时间点VAFS比较（分，±s）

注：TEAS组于麻醉前10 min经皮电刺激内关穴（PC6）及合谷穴（L14）直至术毕，对照组于相同穴位上贴电极片，不行电刺激；T1为术前1 d，T4为术后1 d，T5为术后2 d；TEAS为经皮穴位电刺激，VAFS为视觉模拟疲劳评分；与T1时比较，a P＜0.05

组别对照组TEAS组t值P值例数40 40 T1 26.1±6.3 27.5±6.7 0.963 0.339 T4 62.3±13.2a 51.9±11.4a 3.771＜0.001 T5 53.8±9.2a 40.2±8.1a 7.017＜0.001

3 讨 论

临床实践中，患者经历大手术后常可发生POFS，主要表现为肌肉无力，疲惫感加剧，精神萎靡等。POFS是一系列临床症状，会降低腹部或心脏大手术后的恢复速度。POFS降低了手术后的生活质量，增加了医疗费用，对患者及其家属甚至和医院都产生巨大的影响。不幸的是，POFS的病因或其主要发生机制尚不清楚，因此，很少采取有效的干预措施来改善POFS。目前有研究表明，POFS可能与手术创伤所致的应激反应、术后身体营养及代谢失调、炎性反应的发生及免疫功能低下等有关［7］。因此，针对POFS的因素进行干预，可能会减轻POFS。

TEAS通过将电极垫粘贴在穴位上而不是用针刺皮肤来结合针灸和经皮电神经刺激的优点，可用更少的麻醉药达到更好的疗效。除了作为一种非侵入性方式外，与针灸相比，TEAS的效果相当且可靠，其另一个优势是其成本低廉。TEAS价格便宜，操作程序简单，不需要经验丰富的针灸医师。此外，除了对极少数受试者使用的凝胶过敏外，使用TEAS的不良反应尚未见报道。TEAS是一种非侵入性的物理治疗方式，通常用于缓解诸如骨关节炎和下背痛之类的疼痛。

内关穴（PC6）是手厥阴心包经的常用腧穴之一，主要关联于心脏的生理功能。研究结果表明，在内关穴（PC6）上每天进行30 min的TEAS治疗对维持直立耐受性而言部分有效，这可能是由于血浆容量调节激素增加和周围交感神经系统激活所致。TEAS治疗可以有效减轻低头卧床休息引起的心血管疾病［8］。合谷穴（L14）是手阳明大肠经的原穴，主要与镇痛有关。研究表明，利多卡因凝胶和合谷穴点冰按摩可影响血液透析患者瘘管穿刺相关疼痛的强度。鉴于合谷穴点冰按摩的有效性更高，建议将该方法用于血液透析患者快速安全的疼痛减轻［9］。本研究选取上述2个穴位进行TEAS。另外，由于采用单一频率易导致机体发生耐受性［10］，故本研究选用2/100 Hz以实施TEAS。本研究结果表明，术后1 d及2 d时TEAS组VAFS较对照均明显降低。提示，TEAS可降低POFS发生率。

表4 两组肺癌患者主要临床预后指标比较

在机体内，TNF-α由多种细胞产生，已经发现，TNF-α表达升高与糖尿病、败血性休克、肿瘤发生、心血管疾病、类风湿性关节炎和炎性肠病等发展有关，而且对脏器损伤起关键性作用［11］。炎性小体是触发局部和全身炎症的中央危险识别平台。在免疫细胞中，炎性小体的激活导致成熟IL-1β的释放，进而引发一系列的炎性反应。因此，本研究测定患者血清中TNF-α和IL-1β浓度以反映炎性反应的程度，具有极高的可靠性。TEAS可抑制背角细胞和脊髓丘脑束的疼痛信号，从而起到减轻疼痛的效果［12］。另外，TEAS后机体可释放内源性阿片类药物，如β-内啡肽，脑啡肽和强啡肽［13］。一项临床研究表明，使用止血带后的再灌注会引起炎症并引起远端器官损伤，40例接受止血带单侧下肢手术的患者被随机分为两组：TEAS组和缺血再灌注（I/R）组，并检测白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）和TNF-α，研究结果发现，与基线值相比，两组的IL-1、IL-6和TNF-α水平均明显升高，但在TEAS组中，升高幅度较小。总之，TEAS减少了对下肢缺血-再灌注反应中促炎因子的上调，并改善了肺气体交换［3］。

本研究结果表明，术毕时、术后3 h、术后1 d及术后2 d时接受TEAS的患者血清中的TNF-α和IL-1β浓度较未接受TEAS患者均明显降低。这表明TEAS在减轻患者术后炎性反应中具有显著效果。另外，本研究结果表明，TEAS组患者术后肺部并发症、PACU停留时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；这表明TEAS对患者临床预后具有积极改善效果。总之，中大型手术如肺癌根治术等可导致创伤性应激反应和炎性反应，下调机体自身的免疫功能，最终对患者预后产生不良影响。因此，从麻醉管理角度出发，寻找更为恰当的麻醉方式，有效降低手术所致的各种应激反应及炎性反应，对患者术后转归有较大益处。

综上所述，TEAS用于肺癌根治术老年患者可抑制炎症反应，减轻POFS，改善临床预后。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。