高利应用舌诊辨治脑血管病之经验

董致郅 黄礼媛 孟涌生

（1.北京中医医院怀柔医院，北京101400；2.首都医科大学宣武医院，北京100053；3.北京市宣武中医医院，北京100053）

指导：高 利

高利教授是全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合脑病临床、教学及科研工作50年。高师擅长中西医结合治疗各类脑血管病、脑动脉狭窄、运动神经元病和病毒性脑炎等神经系统常见病及疑难危重病，尤其重视应用舌诊论治脑血管病。高师认为脑血管病相当于中医学的中风病，与心、肝、脾、肾关系最为密切。心脉系舌根，肝脉络于舌本，足太阴脾经连舌本、散舌下，足少阴肾经挟舌本，肾液出于舌端。因此通过舌诊可洞观五脏，测知脑血管病患者体内脏腑及气血的变化[1]，无论哪一型脑血管病，都有特定的病理基础和相关的临床表现，其寒热深浅、邪正盛衰、病位病性、疾病进退以及转归预后等均可通过舌象反映出来[2]。现将高师在脑血管病诊治中应用舌诊的经验介绍如下。

1 区别病邪的寒热

《医门棒喝·伤寒论本旨》曰：“观舌本可验其阴阳虚实，审舌垢即知其邪之寒热深浅也。”高师认为，舌诊须首辨寒热，寒热辨清则诊治的大方向不会错。舌质反映病程长短，人体气、血、津、精之盈亏均可由舌质而知；舌苔反映当下身体状况，寒、湿、燥、火、食、痰、水、毒之邪多从舌苔反映出来。因此，通过整体舌象之望诊可以判断病邪寒热。如舌质红属热，舌质白属寒，黄苔主热，白苔主寒，白厚腻苔多为寒湿、湿浊，黄腻苔多主痰热等。脑血管病急性期，脑组织损伤明显，出现各种炎性因子介导的炎症反应，血脑屏障被破坏，与火、热、毒有关，舌质多红，舌苔多为黄色，病灶较大的患者可出现黄灰苔，更甚者出现黑燥苔。苔色越深，舌质越红，反映热邪越重，淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结，灰黑苔多为焦黄苔发展而来，代表热和毒的强盛，常见于疾病的严重阶段。恢复期或后遗症期常见舌质淡，舌苔白润、白厚、水滑或腻，热象常不明显[3]。高师强调，通过舌诊来判断寒热性质，一定要注意透过现象看疾病本质。如黄苔候里证之热邪，但有时黄白苔相兼出现，提示可能存在寒热错杂，此时需辨明以黄为主还是以白为主，记录时需标明“黄白苔”或“白黄苔”。舌质舌苔既要分看，又要合看，针对舌质、舌苔不一致情况，提示病机复杂，还需结合苔质之润燥判别寒热，以确定病变实质。

2 判断邪正盛衰

高师认为国人脑血管病的发生多和脾胃病变有关，观舌体与舌苔的动态变化，可判断脑血管病患者正气（胃气）的盛衰及邪正之演变[4]814。脑血管病急性期，多正气未衰而邪气偏重，以痰热证常见，舌苔多黄厚、黄腻，舌质暗红；若病情加重，舌苔黄腻或黄厚腻程度加重，伴大便不通，多成痰热腑实之重症；如热象不显，正气虚衰，则痰湿证多见，表现为舌暗而胖，苔白厚、水滑或腻；恢复期或后遗症期，正气虚弱更加明显，表现为舌苔白润、舌体暗淡，阴虚证也常见于此期，表现为舌苔白或黄、少津，舌体瘦小[3]。除由苔之薄厚、质之神色来判断胃气盛衰外，高师很重视舌面裂纹、凹陷及隆起的望诊。既往认为舌苔出现裂纹提示人体内气机升降出入失常，其中横裂纹代表上下气机不通，竖裂纹代表左右气机受阻[5]，病机多与阴血虚有关[6]。但高师通过长期观察发现，如果患者舌中部即脾胃投射区有裂纹（沟）、凹陷或隆起等，患者多存在胃肠道问题。如脑血管病患者舌正中出现芒刺样舌苔，苔色偏黄，舌质偏干，考虑伴胃炎；舌正中有轻度模糊不清或腐腻样感，该区沿舌正中沟有2～3条横裂纹者，考虑合并胃溃疡病；如舌正中偏前些有2～3条纵裂纹者考虑合并十二指肠溃疡病（见图1）；纵裂纹与横裂纹同时出现者考虑同时合并胃、十二指肠溃疡病，并已通过大量的病例和现代医学检查手段证实[4]815。病是苔之根，苔为病之苗，舌诊见到如上表现，就提示患者正气（胃气）已有不足，治疗时要注意顾护脾胃。

3 分辨病位的深浅

高师认为，脑血管病患者病位深浅可从舌象而知。观舌色可知疾病之性质，正气之虚实，看舌苔可辨邪气之深浅，胃气之存亡，由此通过舌诊可以把握病机浅深与病势轻重之大概。除宏观望诊外，高师非常重视舌下络脉的望诊，通过舌下络脉颜色辨别寒热性质，通过曲张程度辨病邪深浅。如舌下络脉青紫，主干充盈明显，脉形粗长怒张，小络脉青紫黯红怒张呈囊状或囊柱状者，为气滞血瘀或痰瘀阻滞证；舌下络脉淡紫曲张或呈小结节者，为寒凝或阳气不运、气滞血瘀证；舌下络脉紫红色伴有粗长曲张，多为热壅血瘀或湿阻血瘀等[7]69。研究证实舌下络脉最能客观反映血液微循环状态[8]。为将舌下络脉瘀血程度进行量化，高师临床采用3分制评分，将舌下静脉等分3份，迂曲紫暗占舌下络脉1/3为1分，2/3为2分，静脉直达舌尖为3分（见图2）。分值逐渐增加，提示瘀血程度由浅入深，气血逐渐结聚，对临证选择和血、活血或破血药物有重要参考价值。

4 判断病邪的位置

《伤寒指掌》云：“病之经络、脏腑、表里、阴阳、寒热、虚实毕形于舌，故辨证以舌为主。”高师在临床中首次发现并报道了部分脑血管病患者存在舌象不对称现象，认为苔独厚者为病[9]。如有的梗死病灶侧舌体瘀斑重或舌下络脉更粗，提示可能为病灶侧血液运行不畅、瘀血更重；有的患者梗死病灶对侧舌体厚或舌苔厚，提示肢体瘫痪侧可能存在经脉不畅，形成痰、瘀等病理产物，痰瘀互结使其不能顺畅地排出体外，在同侧络脉及相连接的舌表面堆积（见图3），此类情况在气虚证和痰湿证患者中出现率较高[7]67。高师还非常重视对舌面裂纹、凹陷、隆起分布和程度的望诊，认为独陷下者病，独凸者病，对照相应脏腑投射部位进行判断并应用胃肠镜等现代检查手段予以证实[10]。例如舌中间凹陷（见图4），提示为病已久，脾胃已伤；较深较夸张的裂纹要警惕溃疡，提示用药宜轻柔，顾护脾胃，尤其脑血管病应用阿司匹林等抗血小板药物，更应加用胃黏膜保护药物，防止出现消化道出血等并发症。

图1 十二指肠霜斑样溃疡及相应舌象

图2 舌下络脉3分

图3 舌右侧隆起

图4 舌中间凹陷

5 推断病情的进退

高师为西学中医师，临证时均应用中西医结合思维指导诊疗。临床上判断脑血管病患者病情除神经系统症状、体征外，高师还非常重视舌诊在判断疾病进退与转归中的应用。高师认为察舌质，可知脏腑之虚实、气血津液之盛衰，观舌苔之变化便可知病机之演变，也可作为判断预后转归的指征。脑血管病患者舌象的变化具有一定的规律性：如舌质淡红、舌体适中、苔薄白或薄黄时，提示病情较轻，预后良好；舌体歪斜、短缩，苔黄燥或黄厚腻者，病情重，预后不良；舌苔由厚变薄，由燥腻转润泽，舌色由深变浅均表示预后较好；而绛紫舌、卷短舌、垢浊苔均为脑血管病之危象；舌瘫卷缩、舌质枯暗多为脑血管病之死象。因此，高师认为疾病的舌象与症状或证候的变化是基本同步的，舌象的变化能够客观地推断病情的进退并判断预后[11]。

6 指导临证遣药处方

6.1 确定治则 高师首次提出脑血管病辨证应用中药注射液的观点[12]，强调用药必须遵《内经》“疗寒以热药，疗热以寒药”的原则，将患者证候与药物属性相合才能达到最佳治疗效果，舌诊是判断疾病寒热性质的重要参考依据之一。如患者舌淡、苔白，提示寒证，就不适合应用药性属寒的醒脑静注射液[13]；而舌红、苔黄等热证者，就不宜选刺五加注射液等温热类药物[12]。同时寒热有层次深浅、真假夹杂的不同，因此临床上必须分清标本缓急，并舌证互参，防止单纯依靠舌诊有所偏颇。

6.2 指导用药 高师重视从痰论治脑血管病，舌诊在指导用药方面有重要的参考作用：脑血管病急性期，痰热证多见[14]，患者多舌苔黄厚、黄腻，舌暗红，伴面红目赤，气促口臭，口干口苦，口渴喜冷饮，心烦或躁动，腹胀，大便干燥难出且臭味较大，小便短赤或伴低热等症状，脉象滑数或弦滑而数，辨证使用清热化痰法，选用中药“痰火方”，常用药物有生大黄、黄连、胆南星、连翘、半枝莲、天竺黄等[15]，亦常加入马齿苋以清热解毒，调整肠道菌群。高师指出，痰热证患者，必须注意黄、白苔比例，注意不能一味清热，须在清热基础上适当清中佐温，以防凝痰之弊。如舌苔黄厚或黄厚腻加重，伴腹胀、便干、便秘、痰多，脉弦滑洪大或弦滑数，则为痰热腑实之证，常联用承气汤类，对重症者加青礞石、海浮石等以化顽痰；若痰热内闭清窍，出现舌卷囊缩、苔黄厚或黄腻、舌质红，伴神昏谵语、肢体强痉等危重表现，常合用安宫牛黄丸或礞石滚痰丸以豁痰开窍[16]。如舌暗而胖，苔白厚、水滑或腻，兼见头身沉重，表情淡漠，面色无华，口中黏腻，脘腹痞满，口淡纳呆，四肢不温，痰涎壅盛，便溏，脉象沉滑或缓，提示为痰湿证，治以燥湿化痰，以“痰湿方”为主治疗，药物组成有法半夏、陈皮、旋覆花、生姜、白芥子等。高师常将旋覆花作为燥湿化痰的要药，因痰浊之体本阴，重浊黏腻，具有易凝阻和沉积的特性，以下降为顺，旋覆花生于湿地，味苦，有很好的燥湿作用，其药为花，植株之顶，极上而降，故本品有很好的降气化痰作用。对此型重者高师常加猪牙皂1～3g或枯矾1g以祛顽痰。脑血管病痰瘀互结者，舌苔多厚，舌质偏暗或紫暗，舌下络脉瘀曲明显，评分多在2～3分。因此高师常涤痰逐瘀并举[17]，选用“化痰通络方”加减，药物组成有清半夏、旋覆花、胆南星、化橘红、三棱、莪术、丝瓜络、穿山甲、芒硝、土鳖虫、川芎、葛根、红景天等。部分脑血管病患者常有气虚证表现：舌苔白润，舌体暗淡，伴面色少华，神疲乏力，气短懒言，易汗，喜暖怕凉，手足不温，大便软或不爽，脉沉细等[18]，此类患者治疗时以“气虚方”为主，可选用生黄芪、肉桂、炒白术等。如有气机郁滞，表现为舌苔白或黄，舌面两侧有白涎，舌体偏胖或有齿痕，伴情绪低落、喜太息、纳差等表现，高师常以“忘忧解郁方”加减，通过理气使气顺痰消，痰去病拔，药物组成有合欢花、贯叶金丝桃、五味子等。经多年临床观察，高师提出因脾胃病变而生痰是脑血管病发病的关键病理环节，并通过大量实例及实验室证据予以佐证[19]。因此见到舌部脾胃投射区域有裂纹、凹陷或隆起，提示健胃醒脾之思想当贯穿脑血管病治疗的全程，用药要轻柔，时刻顾护脾胃生生之气。临证常用“健胃醒脾方”加减，药物组成有鸡内金、炒白术、海螵蛸、三七、浙贝母、木香、茯苓、山药、焦三仙等，湿盛加藿香、佩兰、生薏苡仁，热重加败酱草、半枝莲、马齿苋，便干加草决明，虚寒加高良姜、砂仁等。

6.3 判断疗效 高师还将舌诊作为判断疗效的重要依据，通过观察舌象变化可以辅助判断治疗效果，将药物副作用降至最低。如舌苔润燥能反映体内津液输布和荣枯情况，舌苔厚薄润燥的变化也是衡量治疗效果的敏感指标。脑血管病患者应用脱水剂后，部分患者常出现舌红少津的阴虚舌象，提示脱水剂应用可能过量或时间过长，须及时停药。若辨证治疗有效，舌苔多呈顺势变化，即由黑转黄，由黄转白，由厚变薄，到达舌苔薄白阶段此时病情已平稳，邪去正复。反之舌苔由薄白或薄黄至厚腻、黄腻或灰或黑燥，提示病情发展呈逆势，须及时调整治疗方案。

7 结语

脑血管病作为一种全身性的综合征，具有证候演变的动态时空性，疾病全程有其共性，各阶段又有自己的特性。舌诊是判断病情、推断预后、指导临床用药的重要手段，可为脑血管病的辨治提供有力的临床依据，对于正确诊治疾病，提高疗效，具有十分重要的意义[20]。当然，高师也强调，舌诊不能作为脑血管病诊治的决定性要素，临证时需四诊合参，全面细致地综合其他具体情况，知常达变，灵活掌握。