展筋活血方穴位贴敷联合针刺治疗膝骨关节炎70例疗效观察※

吕占强 覃 亮 康 华 贾松涛 王艳君 杨家祥

(河北省邢台市中医院内一科，河北 邢台 054000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种慢性骨关节退行性疾病，以关节软骨变性、磨损、关节边缘骨赘形成为主要病理特征，会导致疼痛和关节功能下降，严重影响患者生活质量[1]。据统计，随着社会老龄化的发展，我国55岁以上人群出现KOA影像学表现的约占60%，65岁以上人群KOA发病率高达85%[2]。目前，西医治疗主要包括手术、药物口服及关节腔注射玻璃酸钠等，虽能够缓解症状，但存在费用高，长期服用多有胃肠道、肝肾功能及心血管系统的不良反应等问题[3]。因此，寻找经济简便、安全有效的治疗方案尤为重要。KOA属中医学“痹证”范畴，肝肾不足为本，风寒湿邪、血瘀痹阻为标，为本虚标实之证。《理瀹骈文》曰：“外治之药，即内治之药，所异者，法耳。”穴位贴敷疗法以“简、便、廉、验”的特点在临床中应用广泛。研究表明，穴位贴敷疗法治疗KOA疗效确切[4]。2019-06—2020-06，我们采用展筋活血方穴位贴敷联合针刺治疗KOA患者35例，并与口服塞来昔布胶囊治疗35例对照，观察临床疗效及对疼痛视觉模拟评分(VAS)、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分和膝关节运动功能Lysholm评分的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为河北省邢台市中医院内一科(30例)、河北大学附属医院康复科(20例)、河北省廊坊市中医医院针灸科(20例)门诊KOA患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组35例，男14例，女21例；年龄49～77岁，平均(53.77±7.48)岁；病程5个月～11年，平均(5.88±2.17)年；左侧13例，右侧11例，双侧11例。对照组35例，男16例，女19例；年龄46～78岁，平均(51.86±8.69)岁；病程3个月～10年，平均(5.78±1.39)年；左侧11例，右侧14例，双侧10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[5]中KOA的诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准①+②③④⑤中的任意2条，即可确诊。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]：膝关节肿胀僵硬，活动受限，痛有定处，痛如针刺，时常口干，但不欲饮水，舌质紫黯，苔白腻或黄腻，脉细涩。

1.2.2 纳入标准 符合上述KOA中、西医诊断标准；年龄40～80岁；治疗前2周内及治疗中未使用其他治疗药物，且无药物过敏史；患者及家属知情同意，并签署知情同意书；本研究通过河北省邢台市中医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 既往行膝骨关节手术治疗者；合并膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及急性损伤者；对药物过敏，严重肝肾功能不全者；有确诊的心脑血管病、外周动脉疾病者；内分泌疾病如糖尿病、肥胖等导致的KOA者。

1.2.4 剔除标准 未按研究方案进行治疗者；治疗过程中出现严重不良反应者；治疗过程中病情恶化者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)0.2 g，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用展筋活血方穴位贴敷联合针刺治疗。①针刺疗法。取穴(患侧)：梁丘、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、膝眼，穴位定位参照《经络腧穴学》选取[7]。患者取仰卧位，医者手部及针刺腧穴部位进行常规消毒，选用0.30 mm×50 mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)进行针刺。其中膝眼向膝关节腔内斜刺进针25～30 mm，其余直刺进针35～40 mm，平补平泻法，得气后有痠、麻、胀感向膝关节放射为宜，留针25 min。每周连续治疗5 d，休息2 d。②穴位贴敷。针刺治疗结束后，上述穴位处予展筋活血方穴位贴敷。药物组成：当归12 g，川芎10 g，桃仁10 g，枳壳15 g，血竭6 g，白芷15 g，红花10 g，炒白术20 g，茯苓15 g，独活15 g，姜黄15 g，杜仲15 g，怀牛膝9 g。将上述中药研成细末，过80目筛，以陈醋和黄酒按1∶3比例将中药调制为膏状，制成直径1.5 cm、厚0.3 cm的药饼备用。穴位皮肤消毒后，将药饼置于4 cm×4 cm的治疗贴上，固定于穴位上，每日1次，每次贴敷4 h，每周连续治疗5 d，休息2 d。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标 ①2组治疗前及治疗2、4周后采用疼痛VAS评价患者膝关节疼痛情况，分数范围0～10分，分数越高说明其疼痛感越强烈[8]；②2组治疗前及治疗2、4周后采用WOMAC骨关节炎指数评价患者关节炎严重程度，包含疼痛、关节僵硬和功能活动3个方面，最低分0分，最高分96分，评分越高表示病情越严重[9]；③2组治疗前及治疗2、4周后采用Lysholm评分评价膝关节运动功能情况,包括跛行、支撑、绞锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲，总分为100分,分数越高表示功能越好[10]。

1.5 疗效标准 参照《中医临床病证诊断疗效标准》[11]。治愈：膝关节疼痛、肿胀消失，关节功能活动恢复正常,疗效指数≥95%；显效：膝关节疼痛、屈伸不利等症状显著减轻，肿胀基本消失，关节功能活动明显改善，70%≤疗效指数<95%；有效：膝关节疼痛、屈伸不利等症状减轻,肿胀基本消失，关节功能活动有所改善,30%≤疗效指数<70%：无效：膝关节疼痛、肿胀无减轻，关节功能无改善，疗效指数<30%。根据治疗前后WOMAC骨关节炎指数总分，设计计算公式：疗效指数=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前及治疗2、4周后疼痛VAS比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗2、4周后疼痛VAS比较 分，

由表2可见，治疗2、4周后2组疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗2、4周后治疗组均低于对照组同期(P<0.05)。治疗2、4周后2组疼痛VAS组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前及治疗2、4周后WOMAC骨关节炎指数评分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前及治疗2、4周后WOMAC骨关节炎指数评分变化比较 分，

由表3可见，治疗2、4周后2组WOMAC骨关节炎指数各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组同期(P<0.05)。治疗2、4周后2组WOMAC骨关节炎指数各项评分及总分组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组治疗前及治疗2、4周后Lysholm评分比较 见表4。

表4 2组治疗前及治疗2、4周后Lysholm评分比较 分，

由表4可见，治疗2、4周后2组Lysholm各项评分及总分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗2、4周后治疗组均高于对照组同期(P<0.05)。治疗2、4周后2组Lysholm各项评分及总分组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

KOA是一种以软骨进行性破坏，伴随骨质增生反应的退行性关节疾病，临床可见膝关节疼痛、僵硬、运动受限、活动时有摩擦音等，严重者可导致关节畸形，甚至关节功能丧失[12]。其病因包括膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等，也与年龄、性别、肥胖、运动习惯、体质、种族及遗传等因素密切相关。目前，KOA发病机制尚不明确，可能与软骨破坏、丝裂原活化蛋白激酶信号通路、新血管形成、雌激素受体相关[13]。临床主要采用口服非甾体类抗炎药控制膝关节疼痛症状，主要作用机制是通过抑制环氧化酶-2(COX-2)，减少前列腺素生成，减轻关节炎性反应所致的疼痛，改善关节的活动功能[14]。KOA早中期患者多选择塞来昔布予以抗炎、镇痛治疗，其作为一种COX-2抑制剂，在机体中枢神经系统中对抑制前列腺素合成和释放、诱导痛觉超敏反应发生等方面起着重要作用，但长期服用塞来昔布镇痛易导致不良反应增多[15]。

KOA属于中医学“骨痹”“膝痹”等范畴。《素问·痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”认为痹证的发生与风、寒、湿邪密切相关。林珮琴《类证治裁·痹证》中指出：“痹久必有浊痰败血，瘀滞经络。”张璐《张氏医通》中记载：“膝者筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”可见KOA基本病机为肝肾亏虚，致气血不足，筋骨失于濡养；劳损过度、外伤及风、寒、湿邪入侵致经络气血瘀阻，经络不通则痛。故该病的治疗应以补益肝肾、温阳散寒、祛风除湿、活血通络为主[16]。本研究采用展筋活血方穴位贴敷联合针刺治疗KOA，其中展筋活血方穴位贴敷通过局部穴位激发全身经气，促进气血运行，发挥药物与穴位的双重作用，且药物透皮吸收，能够避免肝脏的首过效应，提高药物生物利用率，增强患者依从性[17]。方中当归、红花、血竭活血化瘀；川芎、桃仁行气止痛；姜黄温经活血，散瘀通滞；独活、白芷性善下行，祛风除湿，治疗下肢痹痛效佳；炒白术、茯苓、枳壳入脾经，健脾宽中，脾为气血生化之源，主统血，其运化水谷功能正常则气血充足，推动有力，统血功能正常则血不溢出脉外，保证气血运行通畅，不产生瘀滞；怀牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨。诸药合用，共奏展筋活血、行气止痛、补益肝肾之功。研究表明，针刺通过刺激外周神经调整全身功能，激发机体的调节能力，能多层面、多途径、多靶点起效[18]。本研究选取膝关节局部穴位梁丘、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、膝眼(内膝眼、犊鼻穴)进行针刺及贴敷治疗，其中梁丘、血海活血化瘀，通络止痛；膝眼、足三里疏通局部气血，行气止痛；膝为筋之府，肝又主筋，脾主运化，根据经络辨证，选取足少阳胆经阳陵泉、足太阴脾经阴陵泉，起到调畅经气、通络荣筋的作用，以于关节的屈伸。诸穴合用，共奏活血通络、荣筋止痛之效。针刺联合穴位贴敷，不仅能够促进局部血液循环，有利于病灶部位炎症因子的吸收，还可恢复关节活动度，解除痉挛和组织粘连，疗效显著[19]。

本研究以疼痛VAS对患者膝关节疼痛的改善情况进行评价；WOMAC骨关节炎指数评价患者关节炎严重程度，其中包含疼痛、关节僵硬和功能活动3个方面，是广泛用于KOA患者的评估量表，评分越低说明膝关节功能越好；Lysholm评分从跛行、支撑、绞锁、疼痛、肿胀等8个方面评价膝关节功能情况，是评价KOA治疗效果的重要指标。本研究结果显示，2组治疗2、4周后疼痛VAS、WOMAC骨关节炎指数各评分及总分均降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组同期(P<0.05)；2组治疗2、4周后Lysholm各项评分及总分均(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。说明展筋活血方穴位贴敷联合针刺治疗KOA，临床疗效确切，能有效降低患者疼痛程度，缓解临床中关节僵硬、活动不利等症状，改善患者关节运动功能，从而提高生活质量。

综上所述，展筋活血方穴位贴敷联合针刺治疗KOA疗效确切，安全方便，费用低廉，值得推广，但本研究纳入的样本量较少且未涉及机制研究，今后应做该方面的深入探索。