易误诊的食管隆起性病变1例

管程齐，张健锋

南通大学附属医院消化内科，江苏 南通 226000

病例患者，女，68岁，主诉“反复胸闷40余年，加重1个月”于2020年4月至当地医就诊。胃镜检查提示食管距门齿24 cm见一半球形隆起性病变，表面光滑(见图1)。头颅MRA示双侧基底节区及左侧额叶皮层下多发腔梗，心脏彩超示轻度主动脉瓣反流，左室舒张功能减退。其余肝肾功能、血糖、血脂、甲功三项、肿瘤系列、凝血象等血生化指标未见明显异常。既往否认有冠心病、高血压等慢性病史。患者随后至我院就诊，超声内镜(彩超主机HITACHI AVIUS，PENTAX EG-3270UK)示食管隆起性处管壁未见异常，壁外见无回声管状团块，向腔内突出，动态观察见无回声管状团块起源于主动脉，随主动脉搏动而搏动，向壁外扩展，呈管状延长，彩色多普勒证实为血管(见图2)。后行主动脉夹层CTA检查提示所见支气管动脉迂曲增粗，部分层面紧贴食管中段，双下肺支气管扩张，纵隔、肺门未见明显肿大淋巴结(见图3)。结合内镜、超声内镜、CTA结果提示该食管黏膜下隆起性病变诊断支气管动脉增粗迂曲压迫食道所致。

图1 胃镜检查结果提示距门齿24 cm处见黏膜下隆起；图2 超声内镜显示食管隆起处管壁未见异常，壁外见一无回声结构，向壁外呈管状延长，与主动脉相通(A)，多普勒提示血管(B)

讨论支气管动脉主要向气管、肺内/肺外气道、支气管血管束、神经、支架结构、区域淋巴结、脏胸膜、食管、主动脉壁、肺动静脉提供营养，是肺支架组织的营养血管。支气管动脉一般左右各有两支，多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。因为其直径细小，支气管动脉是高阻和低容或低扩的循环。在全身低氧血症，肺泡缺氧，肺梗死，以及影响胸部的各种炎症性疾病的患者中，支气管动脉通过平滑肌壁的肥厚或扩张来提供更多的含氧血液到缺血性肺组织[1]。支气管动脉增粗扩张的原因常见于五大类：先天性肺动脉阻塞或异常，获得性肺动脉阻塞，慢性或急性炎症，肺动脉高压，支气管动脉畸形[2]。异常扩张的支气管动脉增粗(直径>2 mm)且常有一个曲折的纵隔走形。它们在多层CT或磁共振成像上表现为结节性和线性加强结构，考虑到其迂曲的走形，在多平面或三维容积重建图像上显示最佳[3]。而食管黏膜下隆起性病变常见于平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴瘤、颗粒细胞瘤等黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)，也包括其他一些非肿瘤病变，如食道结核、食道囊肿等。异常扩张的支气管动脉引起的隆起性病变较为罕见。本例患者因胸闷症状就诊，在内镜检查中发现食管中上段黏膜下隆起，行超声内镜检查发现支气管动脉外压，最后经CTA进一步证实，该患者支气管动脉迂曲增粗，考虑与肺部支气管扩张等慢性炎症有关，扩张的支气管动脉不需要进一步的干预，嘱患者随访即可。

图3 CT横断面(A)、CT冠状面(B)、CTA三维图像重建(C)见支气管动脉起源于胸主动脉，走行于食管后方Fig 3 CT cross section (A), CT coronal plane (B), and CTA three-dimensional image reconstruction (C) showed that the bronchial artery originates from the thoracic aorta and runs behind the esophagus

超声内镜在鉴别真性SMT和腔外组织压迫中起重要作用，彩色多普勒能清楚显示血流信号。目前日趋成熟的内镜手术治疗技术已经广泛开展，类似于黏膜下肿瘤的外部压迫，特别是血管源性的压迫已经成为一个巨大的风险。因此对于食管黏膜下隆起性病变，建议要行超声内镜检查进行鉴别诊断，同时必要时做CTA进行血管三维重建来判断血管的起源、大小及行走方向，排除相关迷走血管外压可能，避免接受不必要的内镜下手术治疗。