加拿大作业表现量表在脑卒中患者作业治疗中的应用*

孙妙璇，周 颖，林 玲，朱艳艳，周成业

(温州医科大学附属第一医院康复医学科，浙江温州 325015)

加拿大作业表现量表(COPM)是加拿大作业治疗师MARY LAW博士在1990年创建[1]，目前已有超过40个国家将其用于各种类型残疾患者康复阶段的评估和研究[2]。相较于传统的作业疗法，COPM可以有效评估脑卒中患者的生活自理、生产工作和休闲娱乐3个社会层次的需求和满意度，体现以患者为中心的理念，帮助医护人员了解患者内心真正的康复需求，分析并解决阻碍患者作业康复中的具体因素。本研究对脑卒中偏瘫患者进行基于常规康复治疗的同时辅以COPM评估并根据结果制订针对性的作业治疗，观察患者上肢运动功能、生活质量和认知状态的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月到2020年6月在本院康复医学科住院的脑卒中患者63例。纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管学术会议通过的脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT和(或)头颅的磁共振成像(MRI)证实；(2)首次发病，病程1个月以内；(3)发病后出现偏侧肢体瘫痪；(4)神志清楚，无明显认知功能障碍；(5)知情同意。排除标准：(1)由其他脑病引起的肢体运动功能障碍；(2)合并其他进展性神经系统疾病，如帕金森病、脑创伤、癫痫等；(3)合并严重心、肺、肝、肾、血液系统疾病和内分泌系统等原发性疾病，以及恶性肿瘤等；(4)严重的精神障碍、意识障碍等无法配合评估及康复训练者。经本院临床研究专业伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书，采用随机数字表法将患者分为观察组(n=31)和对照组(n=32)。两组患者在性别、疾病类型(脑梗死/脑出血)、年龄、病程方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1康复方法

两组患者均接受临床基础治疗(基础疾病支持及对症治疗)和常规康复治疗。观察组则辅以COPM评估及个体化作业治疗，对照组进行常规作业治疗。常规康复治疗：(1)物理治疗。良肢位摆放，肌力训练，关节活动度训练等。(2)物理因子治疗。神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈疗法等。(3)针灸治疗。上述各项每天1次，每周5 d，共8周。作业治疗：(1)对照组患者接受常规作业训练，包括穿衣、转移、如厕等生活自理能力训练及拧螺丝、磨砂板、夹豆子等手指精细动作训练等，治疗时间每次30 min，每天1次，每周5 d，共8周。(2)观察组患者进行COPM评估，对其在生活自理、生产工作和休闲娱乐三方面存在的前5项作业目标进行活动分析，根据结果制订针对性个体化作业治疗方案，在此过程中获得治疗前后表现度和满意度得分。包括5个步骤。①定义问题，由患者及家属描述自己想完成却无法完成的作业目标，数量不限。②问题权重，对第一步的目标进行重要性评分(1～10分)，1分代表极不重要，10分代表极重要。③表现度和满意度评估，通过②得到得分最高的前5个目标,然后由患者评估执行这些活动的能力(表现度)和满意度。表现度为1～10分，1分代表完全受限，10分代表完全不受限。满意度为1～10分，1分代表极不满意，10分代表极满意。最后将问题权重分数分别与表现度得分和满意度得分相乘，加权得到基准分数。表现度或满意度最终得分为5项表现度或满意度基准分数之和除以5。④制订和执行具体方案，对获得的5个目标进行活动分析，分解步骤，分析完成每一步的关键所在并制订解决方案，通过活动能力训练、功能代偿(如使用踝足矫形器、关节固定支具)及改造环境(清除室内台阶、浴室防滑、调整坐便器高度)等方式，帮助患者完成目标。⑤再次评估。

1.2.2评估指标

1.2.2.1COPM

COPM是半结构化的访谈性评估量表，由作业治疗师引导患者及其家属共同执行。对权重分数最高的前5项作业活动目标进行表现度和满意度评分，包括治疗前和治疗后的评估。得分越高，说明表现度和满意度越好。

1.2.2.2Fugl-Meyer上肢运动功能评分(FMA)[4]

FMA评估上肢运动功能，作业治疗师采用FMA对患者偏瘫侧上肢运动功能进行评估。该量表包含33个项目，总分0～66分，分值越高，表示患者上肢运动功能越好。

1.2.2.3改良Borthel指数(MBI)

MBI由SHAN等[5]在Barthel指数(BI)基础上改良而来，主要评估日常生活活动能力，内容包括10项，总分0～100分，分数越高，患者日常生活能力越好。

1.2.2.4简易认知状态评价量表(MMSE)

MMSE是国内外广泛应用的认知功能筛查量表，由FOLSTEIN等[6]于1975年编制，包括以下7个方面内容：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，满分30分。分数越高，认知功能越好。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 观察组患者COPM评估结果

观察组患者亟需解决的前5项作业活动目标中，以生活自理类项目占比最高(67.74%)，生产活动类占19.35%，娱乐休闲类占12.90%。治疗8周后，观察组患者COPM表现度和满意度评分较治疗前均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组患者治疗前后COPM表现度和满意度得分对比分)

2.2 两组患者治疗前后FMA、MBI、MMSE评分比较

治疗前两组患者FMA、MBI、MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后，两组FMA、MBI、MMSE评分较治疗前均有提高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA、MBI、MMSE得分对比分)

3 讨 论

目前国内的许多作业评定工具仍依赖治疗师的观察和判断，作业治疗过程以治疗师为中心进行。这种模式容易忽略个体化差异，不能发现患者真正亟待解决的作业问题，结果可能对患者没有帮助，从而导致康复疗效欠佳，延长住院时间，加重家庭及社会经济压力。让患者参与到康复中来，是作业治疗的一种趋势，也是包括加拿大等很多国家在2020年的一个目标。COPM是一种以患者为中心，半结构式个性化的评估量表。COPM可以帮助患者从自身社会属性出发，设想作为社会人所需要得到的功能，继而提出自身所缺少的功能特点，帮助患者确定真正需要解决的问题，并在治疗前后进行患者满意度和表现度调查。作业治疗师也可以根据患者的需求感知，更明确地建立作业训练目标，并客观地衡量作业治疗的效果。这种方法可充分调动医患双方的积极性，能够提高干预效果，缩短住院时间，减少家庭和社会负担。

SHANGYU等[7]对近年来发表的相关临床试验进行了研究，发现COPM具有有效的重测信度，适用于临床医师和作业治疗师评估患者的结局并指导干预措施。CUP等[8]发现，COPM识别出的问题，约25%能被其他5种评估工具[BI、Frechay活动指数(FAI)、疾病影响调查表卒中专用量表30(SA-SIP30)、欧洲生命质量量表(EQ-5D)、埃森卒中风险分层量表(RS)]识别，故对COPM和这5种评估工具进行关联度研究，发现COPM与其无明显相关性，而这5项量表之间却明显相关。这说明COPM有其他评估量表不可替代的特点，能发现其他量表不能发现的独特问题。我国大陆地区约2009年引进COPM，当时多用于地震后骨折伤员的评估和疗效分析[9-10]。顾琦等[11]则把COPM运用于脊髓损伤患者，发现常规康复辅以COPM能够提高患者MBI水平。陈小虎等[12]运用COPM在50例学龄期脑瘫儿童中，发现并校正患者和治疗师在解决问题重点上的差异，利于患者的康复。有研究运用COPM在脑卒中患者中进行评估和干预，改善了患者的作业活动能力，提高了患者的MBI和世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)得分[13-14]。

和国内外其他研究不同的是，本研究发现COPM不仅能够提高脑卒中患者的日常生活活动能力，还能够改善其上肢的运动功能，并且提高患者的认知功能。本研究认为，这与COPM能够调动患者的主观积极性和神经的重塑性可能有关。另外，在这种医患共同协作的模式下进行的康复治疗也明显提高了患者的满意度。

综上所述，COPM的评估和运用有助于为脑卒中患者制订个性化作业治疗方案，以患者为中心，真正改善患者亟需解决的作业活动目标，可提高患者肢体运动功能、日常生活活动能力及认知功能，明显改善患者的满意度，值得在临床实践中推广应用。后续研究尚需扩大样本量，优化评估方式，延长随访时间，进一步探讨COPM的效果。