超声内镜检查术检查乙型肝炎肝硬化患者食管侧支静脉曲张的价值分析

杜居洁 郑红 李金

食管静脉曲张(EV)破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因，报道显示因EV引起的病死率达50%[1]。对肝硬化并发EV进行早期预测，为临床干预提供指导，以降低EV出血的风险一直是临床研究的重点。食管侧支静脉曲张(ECV)是EV的主要表现[2]，采用内镜或超声内镜检查，可以评估病情，指导临床治疗[3-4]。内镜超声检查术(EUS)将超声与内镜相结合，实现优势互补，可以提高检查效率[5]。报道显示，与常规内镜相比，EUS显著提高了检查的准确性[6]，因此EUS将有助于对肝硬化并发EV风险的筛查。本研究采用EUS检查了76例肝硬化患者，观察了其ECV情况，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

2018年1月至2020年1月德阳市人民医院院诊治的乙型肝炎肝硬化患者76例。排除标准：①合并甲型或丙型肝炎者；②酒精性或胆汁性或脂肪性或血吸虫病性肝硬化者；③合并肝细胞癌或其他恶性肿瘤者；④合并有血友病、血小板增多症、自身免疫性溶血性贫血等血液系统疾病者。

二、EUS检查

检查前空腹8 h。行利多卡因胶浆咽部表面麻醉。检查时，患者取侧卧位，使用Olympus超声内镜探头进行检查，探查自门齿25 cm处食管至贲门部，参照文献记录食管旁侧支静脉(para-esophageal collateral vein，para-ECV)、食管周围侧支静脉(peri-esophageal collateral vein，peri-ECV)、病变支数及EV程度[7-8]，见表1。

表1 EUS检查评定标准

三、统计学分析

结 果

一、EV检出情况

在76例肝硬化患者中，发现并发EV者32例(42.1%)。其中轻度18例，中度10例，重度4例。EUS检查发现肝硬化并发EV患者食管静脉呈串珠状迂曲曲张(图1)。ECV和无ECV两组患者年龄、肝功能分级及抗病毒治疗情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 伴与不伴EV的肝硬化患者基本资料比较[n(%)]

图1 肝硬化患者EUS检查表现

二、不同病变患者EUS结果比较

ECV和无ECV患者peri-ECV、para-ECV及病变支数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同患者EUS检查结果比较[n(%)]

三、肝硬化并发EV多因素分析结果

筛查可能影响肝硬化并发EV的风险因素，并纳入Logistic多因素分析模型，结果显示抗病毒治疗、peri-ECV、para-ECV及病变支数是肝硬化并发EV的独立影响因素(P<0.05)，见表4。

表4 肝硬化并发EV的Logistic多因素分析结果

四、预测模型判断EV风险价值分析

采用ROC分析各影响因素判断肝硬化并发EV的价值，结果显示各影响因素对预测肝硬化并发EV具有一定应用价值(P<0.05)，见表5。预测模型：Y=0.465-0.393X1+0.658X2+1.664X3+2.082X4。对影响因子赋值，见表6。采用ROC分析预测模型判断EV价值，结果显示其判断EV的AUC值为0.802(SE=0.050，95%CI=0.704～0.900，P=0.000)，敏感度0.938，特异度0.545。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验对预测模型的拟合度进行检验，结果显示EV实际观察结果和预期结果差异无统计学意义(χ2=0.154，P=0.695)，见图2。

表5 影响因素判断肝硬化并发EV的价值

图2 EV实际观察结果与预期结果拟合优度检验散点图

讨 论

有调查发现超过30%肝硬化并发EV患者可发生出血[9]，危及患者生命。指南已对不同阶段肝硬化患者提出明确诊疗方案和治疗目标，对肝硬化患者病情进行监测，以预防EV发生发展，进而为指导临床提供依据[10]。但临床多集中于EV破裂出血风险因素的筛查[11]，而较少关注EV本身的危险因素。因而，对肝硬化尚未发生EV病变患者临床病理特征进行研究，以指导临床进行个体化干预对降低EV率具有重要临床价值。

电子胃镜是临床常规检测胃食管病变的影像工具，已在临床得到广泛应用[12]。但胃镜仅依靠肉眼观察食管胃底表面静脉，而难以发现peri-ECV和para-ECV深层次病变。而贲门下GV膨隆不明显，无典型颜色改变[13]，这降低了电子胃镜准确性。EUS则利用微型高频探头进行实时扫描，不仅可直接观察食管内壁病变，还可显示食管腔和胃底各层次、各部位侧支静脉情况[14]，为早期发现EV创造条件。通过EUS检查，明确peri-ECV和para-ECV状态，并结合相关临床病理特征指标，构建肝硬化并发EV预测模型，从而立体、全面评估病情进展状态，以指导临床制定针对性诊疗计划。

本研究结果显示重度peri-ECV和para-ECV均是EV风险因素，这可能是因随着肝硬化发展，peri-ECV和para-ECV形成，血流量和血流压力逐渐增加，导致食管下黏膜发生小静脉曲张的发生[15]。李爽等[16]还认为因peri-ECV与门静脉相邻，使peri-ECV成为食管静脉压力的源头，但随着病理进展，para-ECV发生扩张扭曲，成为EV的主要诱因。本研究结果也显示重度para-ECV使EV风险增加5.281倍，高于peri-ECV，支持上述观点。ROC分析结果也证实抗病毒治疗、peri-ECV、para-ECV及病变支数对预测EV均具有一定应用价值。为进一步提高早期预测准确性，量化观察各因素在判断EV中的价值，本研究建立预测模型，结果显示其AUC达0.802，且与实际结果具有良好的拟合度(P=0.695)，提示基于EUS检查结果建立的预测模型有助于判断肝硬化并发EV风险，对临床早期防控EV具有实际指导意义。但本研究为回顾性分析，未能对EV与食管侧支循环EUS结果相关性进行分析，有关EUS在EV病理进展中的作用还需今后动态观测，以进一步深入研究。

综上，EUS有助于评估食管侧支循环状况，根据EUS检测结果建立预测模型有助于判断肝硬化患者EV风险。