乙型肝炎肝硬化上消化道出血无创性预测模型的建立

商连琴 岳冬黎 朱炳喜

全球死于肝硬化的患者中约30%与乙型肝炎病毒(HBV)感染相关，而我国是病毒性肝炎高发地区，慢性乙肝为肝硬化首要病因[1-2]。上消化道出血(UGB)为乙肝肝硬化患者晚期常见并发症之一，起病急，病死率高[3]。本文回顾性分析255例乙肝肝硬化患者的临床资料，研究乙肝肝硬化患者发生UGB的危险因素，旨在构建乙肝肝硬化患者并发UGB的无创性预测模型。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年1月至2019年6月徐州医科大学附属医院的255例乙肝肝硬化住院患者，其中合并上消化道出血者119例，男91例，女28例，年龄范围为28～79岁，上消化道未出血者136例，男107例，女29例，年龄范围是27～81岁。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：①符合2014年《乙肝病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理》[4]的诊断标准；②有呕血、黑便等上消化道出血临床表现，经临床、影像学检查与内镜检查等确诊；③临床资料完整，可供分析。排除标准：①其他肝炎病毒、酒精性、非酒精性、自身免疫性、药物性等其他导致肝炎的因素；②既往有肾功能不全或其他器质性肾病；③合并食管癌、胃癌；④临床资料缺失或描述不准确者。

三、研究方法

收集参与本研究患者的一般临床资料(年龄、性别、住院季节、饮酒史、肝病病程、高血压、合并丙肝病毒感染、合并肝细胞癌、腹水情况、肝性脑病情况、溃疡病史)、实验室资料(天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血糖、总胆红素、白蛋白、FIB、凝血酶原时间、血钙、血钠、血红蛋白、血小板、白细胞)及肝功能分级(A、B、C级)、影像学检查(门脉高压、门脉血栓、脾脏长径、门脉直径、PC/SD、EGV程度)。参照标准：高血压病的诊断标准依据《中国高血压防治指南2010》[5]；肝功能分级符合Child-Pugh改良分级标准；糖尿病的诊断依据采用2016年美国糖尿病协会的诊断标准[6]；饮酒史采用2016年《中国居民膳食指南》[7]对饮酒量的规定；肝病病程从明确诊断为肝硬化后计算时间。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者临床特征比较

两组患者临床资料比较结果见表1。两组患者经统计学分析结果显示，60岁以上、合并肝细胞癌、EGV程度、门脉血栓、腹水程度、肝功能分级、天冬氨酸氨基转移酶、血小板、PC/SD、白蛋白、FIB、血钙、凝血酶原时间、白细胞计数、门脉直径、脾脏长径差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床特征比较

续表1

二、影响患者UGB的危险因素分析

影响患者UGB的Logistic回归分析结果见表3。以患者是否UGB为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量(变量赋值情况见表2)，采用条件法建立二元Logistic回归模型。结果显示合并肝细胞癌、白蛋白、纤维蛋白原、白细胞计数、EGV程度、PC/SD在模型中均有统计学意义(P<0.05)。

表2 变量赋值表

表3 影响患者消化道出血的Logistic回归分析

建立乙肝肝硬化患者UGB无创性预测模型为：Logit(P)=2.325+1.421×X2-0.091×X3-0.626×X7+0.233×X10+2.068×X11-0.161×X14

三、各指标诊断消化道出血的ROC曲线分析

各指标诊断消化道出血的ROC曲线分析结果见表4，ROC曲线见图1。其中建立的Logit model曲线下面积最大，对应的灵敏度为80.7%，特异度为86.8%，阳性预测值为84.2%，阴性预测值为83.7%。

表4 各指标诊断消化道出血的ROC曲线分析

图1 各指标诊断UGB的ROC曲线

讨 论

本次研究发现，有EGV患者发生UGB的风险是无EGV患者的7.910倍，且曲张程度越重，出血风险越大。近年来关于EGV破裂出血的研究很多[8-10],Giannini等[11]认为PC/SD的比值可预测肝硬化患者有无EGV。本次研究结果显示PC/SD与乙肝肝硬化患者UGB有明显相关性(其AUC为0.714)，这也与Kothari HG[12]临床研究结果相符合。

肝硬化患者血浆FIB异常升高提示患者血黏度升高、纤溶亢进、易发生出血,而白蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，最终表现出门静脉高压，导致UGB[13-15]。本次研究也指出，白蛋白(AUC为0.780)与FIB(AUC为0.743)为乙肝肝硬化UGB的独立危险因素。乙肝病毒感染是代偿期肝硬化患者进展为肝癌的重要原因[16]，Sheibani等[17]指出乙肝肝硬化发展至晚期,门静脉高压导致侧支循环开放,消化道、腹壁静脉压力升高怒张,极易诱发上消化道大出血。本研究也表明进展为肝癌的患者较未进展为肝癌的患者更易发生UGB。此外，本研究发现白细胞计数与乙肝肝硬化UGB呈正相关。Husová等[18]指出感染为肝硬化出血的独立危险因素，这也与其他研究结果相似[19]。

如何通过非侵入性方法有效预测肝硬化消化道出血风险，是目前临床研究者关注的焦点[20-21]。本文构建的Logistic回归模型所绘制的曲线下面积为0.904，对应的灵敏度为80.7%，特异度为86.8%，能较好地对乙肝肝硬化患者进行消化道出血风险的预测评估，而且各指标易收集,价格低廉,具有一定的临床应用价值。因本研究样本量尚不够大，且血小板计数与脾功能亢进、血小板生成素减少及病毒导致的骨髓抑制等有关从而影响本模型的预测精确性[22]，因此需要今后更多大样本量研究来支持。