简化版动物命名实验对轻微肝性脑病的诊断作用

王娜 戴夫 郑吉顺 彭琼 徐鹤翔 陈利雪

肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征，SONIC分级标准将无HE、轻微HE和1级HE统称为隐匿性肝性脑病(covert hepatic encephalopathy,CHE)，30%～84%患者在疾病一定时期会发生轻微HE[1-3]。由德国学者Campagna等[4]提出的动物命名实验(animal naming test，ANT)被证实是对轻微HE快速诊断的一种工具，该试验要求患者在1 min内列出尽可能多的不同动物，校正年龄和受教育年限造成的误差后得到简化版动物命名实验(simplifified animal naming test,S-ANT)。本研究探讨S-ANT对肝硬化合并轻微HE患者的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取安徽医科大学第三附属医院消化内科及感染科2018年8月至2020年6月住院确诊肝硬化患者149例。其中1级HE15例，无显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy，OHE)134例。肝硬化诊断标准符合2000年西安全国传染病与寄生虫病防治学术会议发布的《病毒性肝炎防治方案》[5]。排除标准：①年龄<18岁；②伴有精神疾病；③严重感染；④脑血管疾病；⑤电解质紊乱；⑥过去1年内酒精滥用；⑦肝细胞癌(HCC)或其他活动性恶性肿瘤；⑧TIPS手术史。选取同期体检中心体检者149名作为健康对照组。所有研究对象均同意接受调查，并签署知情同意书。本研究通过安徽医科大学第三附属医院伦理委员会审批。

二、研究方法

收集所有受试者基本信息(包括性别、年龄、受教育程度、吸烟史、饮酒史、既往病史等)、实验室检查、影像学检查。在安静房间内辅助受试者按目前国际公认的肝性脑病神经心理学测试量表(psychometric hepatic encephalopathy score，PHES)完成测试，以体检组为对照，校正影响因素，建立PHES量表5个测试项目的预期正常参考值公式，诊断标准：总得分小于-4分则诊为轻微HE。对于1级HE的诊断参考SONIC分级标准[6]和2013年中华医学会消化分会提出的《中国肝性脑病诊治共识意见》[1]。此外受试者均完成S-ANT，S-ANT是一种语义流畅性测试，要求患者在1 min内列出尽可能多的不同动物，重复的和错误的被排除在外，最后1 min内说出的动物数为最终得分，为了校正年龄和受教育年限造成的误差，对受教育程度<8年的患者，结果添加3只动物；对受教育程度低(<8年)和高年龄(>80岁)的患者，结果添加了6种动物。所有测试均由同一医师完成。

三、统计学方法

结 果

一、PHES测试多因素影响分析

根据健康对照组测试结果，采用多元线性回归分析方法，以年龄、性别、受教育年限、吸烟史、饮酒史、是否合并高血压或糖尿病为自变量，数字连接试验A(number connection test-A，NCT-A)、数字连接试验B(number connection test-B，NCT-B)、轨迹描绘试验(1ine tracing test，LTT)、系列打点试验(serial dotting test，SDT)、数字符号试验(digit symbol test，DST)为因变量分别进行分析，结果显示只有年龄及受教育年限与PHES量表呈线性回归，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。根据分析结果，建立PHES量表各子实验正常参考公式(表2)。

表1 PHES测试多因素影响分析

表2 经校正后各子实验预期正常参考公式

二、肝硬化组与健康对照组患者一般资料

肝硬化患者149例，其中男性72例，女性77例；年龄为(61.3±13.8)岁；受教育年限为(7.42±4.19)年，其中乙肝肝硬化125例，原发性胆汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)8例，酒精性肝硬化3例，其他原因肝硬化13例；Child A级63例，B级51例，C级35例。健康对照组149名，其中男性78名，女性71名；年龄为(54.9±13.6)岁；受教育年限为(9.03±4.98)年。有吸烟史25例，饮酒史26例，高血压病史24例，糖尿病病史18例。根据PHES结果得到轻微HE61例。两组之间在年龄、受教育年限之间差异有统计学意义(P<0.05)，在性别、既往史之间差异无统计学意义(P>0.05)。

三、肝硬化组和健康对照组S-ANT的比较

轻微HE患者、1级HE患者、无CHE患者及对照组S-ANT结果分别为(13.82±4.54)、(14.33±2.94)、(18.99±4.61)、(24.98±5.64)，各组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

四、S-ANT在肝硬化组患者中的应用

Campagna等[4]推荐使用S-ANT<15和<10只动物来诊断CHE。本研究中使用10为截断值时，灵敏度为94.5%，特异度为17.1%，阳性预测率为69.2%，阴性预测率为51.4%，正似然比为1.14，负似然比为0.32；使用15为截断值时，灵敏度为78.1%，特异度为77.6%，阳性预测率为81.4%，阴性预测率为75.9%，正似然比为3.49，负似然比为0.28。

五、S-ANT诊断轻微HE的最佳截断值

S-ANT对肝硬化患者的诊断作用，绘制受试者工作特征曲线，得到曲线下面积为0.779，标准误为0.041，95%CI为0.699～0.859，P<0.05，S-ANT诊断轻微HE的最佳截断值为17，灵敏度为80.3%，特异度为67.0%，阳性预测值为81.82%，阴性预测值为72.06%，阳性似然比为4.38，阴性似然比为0.38。仅7.4%(11例)患者识别≥17只动物数为CHE。

讨 论

研究表明，轻微HE对患者健康相关生命质量(HRQOL)、驾驶安全、社会经济地位都有着严重影响，如果没有得到及时的诊断和有效治疗，一部分患者可进展成为OHE，一旦进展为OHE，病死率明显增加[7-10]。目前对轻微HE的诊断主要包括神经电生理测试、影像学检查和神经心理学测试。国际公认的“金标准”是PHES[11]，但由于其操作复杂，年龄和受教育程度对测试结果产生较大偏差，造成轻微HE的诊断率下降。目前，该方法在德国、意大利、西班牙等国家已经标准化。Metwally等[12]通过对86例患者进行控制抑制试验(Critical flickering frequency test,CFF)，证实CFF也是一种诊断轻微HE的好方法。Bajaj等[13]研究了267例肝硬化患者的粪便和唾液中某种特定的微生物群，发现对轻微HE的诊断也具有一定的意义。但上述这些方法需要特定的仪器，且操作困难、成本高、受患者客观影响因素大，临床应用受限。Campagna等[4]以15只动物对无认知障碍和轻微HE或1级HE患者为最佳区分值，并且提出一个三等级区分法，将≥15个命名动物定义为0，表示无认知障碍，<15和≥10个命名动物定义为1，表示轻度认知障碍，<10个命名动物定义为2，表示重度认知障碍，S-ANT被证明对轻微HE的诊断具有良好的特异度及敏感度。

本研究对149例肝硬化患者分别进行PHES测试及S-ANT，发现动物数为17时是诊断轻微HE的最佳截断值，对轻微HE患者的诊断率为40.94%，与PHES诊断率无明显差异，以<17个动物为截断值时的灵敏度为80.3%，特异度为67.0%，而以<15只动物为截断值时，灵敏度为77.6%。与Campagna等[4]研究结果形成差异的可能在于选择患者的种族、文化背景以及受教育方式不同。但S-ANT这种简单的测试方法确实较好地规避了复杂的神经心理学研究的弊端。

综上所述，S-ANT可能是一种更为简便的诊断轻微HE的方法，能提高临床医师对肝硬化合并轻微HE的诊断率。